Paciente, sexo feminino, 32 anos, gestante com histórico de duas cesarianas anteriores e placenta de implantação anterior baixa. A conduta recomendada para o diagnóstico e planejamento do parto é:
Adiar a avaliação para o terceiro trimestre atrasa o rastreamento de acretismo placentário e impede o planejamento multidisciplinar adequado que deve começar desde o segundo trimestre.
O rastreamento de rotina e a identificação precoce de anomalias de inserção e placentação invasiva devem ser realizados no exame morfológico do segundo trimestre, entre 18 e 24 semanas.
Em gestantes com suspeita ou confirmação de espectro do acretismo placentário, o parto planejado é indicado precocemente entre 34 e 35 semanas e 6 dias, reduzindo o risco de sangramento cataclísmico de emergência.
Como o parto será programado prematuramente (antes de 37 semanas), o uso de corticosteroides antenatais está formalmente indicado para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Segunda Metade da Gestação › Placenta Prévia e Acretismo
O que decide a resposta
"Histórico de duas cesarianas anteriores e placenta de implantação anterior baixa." A combinação de cicatriz uterina prévia com placenta baixa no segmento anterior eleva drasticamente o risco de espectro do acretismo placentário (Placenta Accreta Spectrum - PAS), impondo a triagem ultrassonográfica detalhada na ultrassonografia morfológica de segundo trimestre, entre 18 e 24 semanas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta os dois maiores fatores de risco para acretismo placentário: cesarianas anteriores e placenta prévia/baixa anterior. A abordagem diagnóstica começa rotineiramente no ultrassom morfológico de segundo trimestre (18 a 24 semanas), momento ideal para avaliar a implantação placentária, pesquisar lacunas vasculares e a integridade da interface útero-placentária. Se houver suspeita, o seguimento exige nova avaliação seriada no terceiro trimestre (32 a 34 semanas). O parto em casos confirmados ou de alta suspeita de acretismo é planejado para 34 a 35 semanas e 6 dias (e não a termo), sob corticoide antenatal para maturação pulmonar e em centro terciário com suporte hemoterápico e equipe multidisciplinar.
Por que acontece
A incisão da cesariana prévia causa uma falha na reconstituição do endométrio e da decídua basal (camada de Nitabuch). Quando a placenta se implanta sobre essa cicatriz na parede anterior baixa, as vilosidades trofoblásticas invadem diretamente o miométrio por falta da barreira decidual fisiológica.
Conduta
Conforme as diretrizes da FIGO (2019/2024) e do ACOG (2021):
- –Rastreamento inicial com ultrassonografia transvaginal e abdominal com Doppler entre 18 e 24 semanas.
- –Confirmação e mapeamento topográfico entre 32 e 34 semanas (USG com Doppler e/ou Ressonância Magnética se a ultrassonografia for inconclusiva).
- –Agendamento de cesariana com histerectomia programada entre 34 semanas e 0 dias e 35 semanas e 6 dias, precedida de corticoterapia antenatal (ex.: betametasona 12 mg IM, 2 doses com intervalo de 24 horas).
- –O que NÃO fazer: nunca esperar entrar em trabalho de parto espontâneo ou atingir a termo (≥ 37 semanas) em suspeita de acretismo, e jamais realizar tração forçada do cordão ou descolamento manual da placenta se houver invasão miometrial.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação das hemorragias da segunda metade da gestação ou como caso de planejamento cirúrgico de acretismo:
- –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): o discriminador é dor abdominal intensa com hipertonia uterina e sangramento escuro, enquanto na placenta prévia o sangramento é vermelho-rutilante, indolor e com útero relaxado.
- –Rotura Uterina: o discriminador é a dor súbita lancinante intraparto, parada das contrações e subida da apresentação fetal ao toque, diferente da evolução insidiosa e diagnóstica prévia do acretismo.
Para memorizar
- –Placenta prévia anterior + cesárea anterior = suspeitar ativamente de acretismo
- –Rastreamento ultrassonográfico: no morfológico de 2º trimestre (18 a 24 semanas)
- –Reavaliação e confirmação: no 3º trimestre (32 a 34 semanas)
- –Parto planejado no acretismo: 34 a 35 semanas e 6 dias, com corticoide prévio
- –Nunca aguardar o termo (37 semanas) em casos de acretismo placentário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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