O que decide a resposta

"Alteração da vitalidade fetal com feto vivo", associada a sangramento moderado e hipertonia uterina. Na classificação de Sher para o descolamento prematuro de placenta (DPP), a presença de sofrimento fetal com feto vivo define categoricamente o Grau II (intermediário). Para ser classificado como Grau III, é obrigatória a ocorrência de óbito fetal.

Raciocínio clínico

A classificação de Sher estratifica o DPP em quatro categorias de gravidade:

• –Grau 0: assintomático, achado de coágulo retroplacentário no pós-parto.
• –Grau I: sangramento vaginal discreto, tônus uterino normal ou discreta dor, sem sofrimento fetal e sem choque materno (feto vivo e hígido).
• –Grau II: sangramento moderado, hipertonia uterina clássica, taquicardia materna e sofrimento fetal agudo com feto vivo.
• –Grau III: presença mandatória de óbito fetal, subdividido em III A (sem coagulopatia instalada) e III B (com coagulopatia/coagulação intravascular disseminada).

Como nosso feto apresenta alteração da vitalidade (sofrimento fetal), mas permanece vivo, o enquadramento inequívoco é o Grau II.

Por que acontece

A hemorragia na decídua basal disseca a placenta do miométrio, gerando hematoma retroplacentário que extravasa sangue para o miométrio (causando hipertonia reflexa e dor intensa) e reduz a área de troca gasosa materno-fetal. Quando a área descolada atinge cerca de 30 a 50%, a hipoxemia instala sofrimento fetal agudo (status de Grau II); descolamentos maiores que 50% habitualmente culminam em óbito fetal (Grau III).

Conduta

No Grau II (feto vivo com sofrimento fetal agudo), a conduta imediata é o parto pela via mais rápida, que na imensa maioria das vezes é a cesariana de emergência, associada a medidas de ressuscitação materna (oxigênio, dois acessos calibrosos, infusão volêmica com cristaloides e tipagem sanguínea com reserva de hemocomponentes). Não se deve perder tempo com tocólise ou corticoterapia de maturação pulmonar antes do parto frente ao sofrimento fetal agudo manifesto.

Como isso cai nas provas

O DPP cai predominantemente como diagnóstico clínico de emergência e classificação de gravidade. Confunde-se com:

• –Placenta Prévia: sangramento vermelho-rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e vitalidade fetal habitualmente preservada (diferente do DPP, que cursa com dor, hipertonia e sofrimento fetal).
• –Rotura Uterina: dor súbita lancinante com interrupção abrupta das contrações, subida da apresentação fetal e palpação fácil de partes fetais fora do útero (sinal de Clark e sinal de Bandl-Frommel).
• –Grau II versus Grau III de Sher: o discriminador absoluto é a vitalidade fetal — feto vivo com sofrimento = Grau II; feto morto = Grau III.