O que decide a resposta

"Gestante de 32 semanas, chega ao pronto-socorro com sangramento vaginal moderado e dor abdominal intensa. Após diagnóstico de descolamento prematuro de placenta". A presença de dor abdominal associada a sangramento na segunda metade da gestação define a emergência obstétrica: com feto vivo viável e fora do período expulsivo iminente, a via de interrupção imediata é a cesariana de emergência.

Raciocínio clínico

O descolamento prematuro de placenta (DPP) é uma emergência com alto risco de óbito fetal por anóxia e de choque materno por hemorragia ou coagulopatia. A conduta na suspeita ou confirmação de DPP baseia-se em dois pilares: vitalidade fetal e proximidade do parto.

• –Feto vivo e parto não iminente: cesariana de emergência.
• –Feto vivo em período expulsivo (ou dilatação total com evolução rápida): o parto vaginal pode ser conduzido, sempre com amniotomia precoce.
• –Feto morto com paciente estável: a via vaginal é preferencial, procedendo-se à amniotomia e indução.

Como nossa paciente tem 32 semanas e não está em período expulsivo ou trabalho de parto avançado, a intervenção cirúrgica imediata é mandatória para salvar o binômio mãe-feto.

Por que acontece

O descolamento separa a decídua basal da placenta, formando um hematoma retroplacentário que comprime a vascularização remanescente. O sangue infiltra o miométrio, gerando hipertonia uterina e dor intensa reflexa, o que colapsa as trocas gasosas no espaço interviloso e leva rapidamente à hipóxia fetal grave e ao sofrimento fetal agudo.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021) e do Ministério da Saúde:

• –Estabilização materna imediata: dois acessos venosos calibrosos, tipagem sanguínea, reserva de hemocomponentes e monitorização contínua.
• –Cesariana de emergência com a equipe neonatal em sala para reanimação do prematuro.
• –O que NÃO fazer: aguardar evolução espontânea ou induzir parto com ocitocina em feto prematuro viável sem dilatação avançada, pois as contrações e a hipertonia agravam a hipóxia e podem levar ao óbito fetal intrauterino ou à atonia uterina grave (útero de Couvelaire).

Como isso cai nas provas

O DPP é cobrado principalmente em painéis de diagnóstico diferencial dos sangramentos da segunda metade da gestação:

• –Placenta Prévia: sangramento rutilante, indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal agudo inicial. No DPP, a dor é intensa e há hipertonia uterina (útero em "tábua").
• –Rotura Uterina: dor súbita e lancinante durante o trabalho de parto, seguida de melhora temporária da dor, cessação das contrações, subida da apresentação fetal ao toque e facilidade na palpação das partes fetais no abdome materno.
• –Vasa Prévia: sangramento de início imediato após a amniotomia ou rotura espontânea de membranas, com rápida bradicardia e sofrimento fetal agudo desproporcional à perda volêmica materna (sangue de origem fetal).