As alternativas, que estão de acordo com as contraindicações absolutas (categoria 4) para o uso de anticoncepcionais orais combinados, segundo a OMS, são:
Tanto a hepatite viral aguda em atividade quanto as trombofilias hereditárias documentadas (como a deficiência de proteína C) são contraindicações absolutas (categoria 4 da OMS) aos métodos contraceptivos combinados.
A hipertensão arterial controlada farmacologicamente é classificada como categoria 3 da OMS para início de anticoncepcionais combinados, reservando-se a categoria 4 para hipertensão grave (PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100 mmHg) ou com lesão vascular.
O diabetes mellitus sem complicação vascular e com tempo de evolução menor que 20 anos é categoria 2 da OMS para métodos combinados.
O tabagismo em mulheres com menos de 35 anos é categoria 2 da OMS; atinge a categoria 4 apenas se a paciente tiver 35 anos ou mais e fumar 15 ou mais cigarros por dia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Hepatite viral aguda e deficiência de proteína C." A doença hepática ativa grave impede a metabolização hormonal e a trombofilia hereditária potencializa o efeito protrombótico do estrogênio a níveis inaceitáveis de tromboembolismo venoso (TEV), tornando ambas condições categoria 4 da OMS (contraindicação absoluta) para métodos hormonais combinados.
Raciocínio clínico
Os critérios de elegibilidade da OMS estratificam o risco de 1 a 4. Para métodos combinados (estrogênio + progestágeno), a categoria 4 representa risco inaceitável à saúde:
A hepatite viral aguda (início do método na fase aguda) compromete a função sintética e depuradora do fígado, sendo categoria 4. A deficiência de proteína C (assim como deficiência de proteína S, antitrombina, fator V de Leiden ou mutação da protrombina) é uma mutação trombogênica conhecida e também configura categoria 4.
Nas outras alternativas, os fatores de risco não atingem a categoria 4:
- –Hipertensão arterial adequadamente controlada por medicação é categoria 3 para início de combinados (riscos superam benefícios, mas não é 4).
- –Diabetes mellitus sem lesão de órgão-alvo ou doença vascular, com diagnóstico há menos de 20 anos, é categoria 2 (benefícios superam os riscos).
- –Tabagismo em mulheres com menos de 35 anos é categoria 2 (independentemente da quantidade de cigarros); torna-se categoria 3 ou 4 apenas a partir dos 35 anos (categoria 3 se < 15 cigarros/dia; categoria 4 se ≥ 15 cigarros/dia).
Por que acontece
O etinilestradiol aumenta a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio, FVII, FVIII e FX) e reduz anticoagulantes naturais (como proteína S e antitrombina). Em pacientes com deficiência de proteína C de base, essa alteração hemostática desequilibra criticamente o sistema de coagulação, multiplicando o risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar.
Conduta
Contraindicar qualquer método contendo estrogênio (oral, injetável mensal, adesivo ou anel vaginal) nas situações classificadas como categoria 4, conforme os critérios da OMS (6ª edição, 2025).
A prescrição segura para essas pacientes envolve métodos livres de estrogênio: DIU de cobre (categoria 1 tanto na hepatopatia aguda quanto nas trombofilias), DIU de levonorgestrel ou métodos de progestágeno isolado (implante subdérmico, minipílula ou injetável trimestral de AMPD), que não aumentam expressivamente o risco tromboembólico venoso.
Como isso cai nas provas
Tabagismo e hipertensão costumam ser usados para confundir categorias 3 e 4:
- –Tabagismo: idade ≥ 35 anos e ≥ 15 cigarros/dia é categoria 4; abaixo de 35 anos (qualquer carga tabágica) é categoria 2; ≥ 35 anos e < 15 cigarros/dia é categoria 3.
- –Hipertensão arterial: controlada é categoria 3; descompensada (PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 100 mmHg) ou com doença vascular é categoria 4.
- –Enxaqueca: enxaqueca com aura (qualquer idade) é categoria 4; enxaqueca sem aura em mulher < 35 anos é categoria 2 (ou categoria 3 se ≥ 35 anos).
Para memorizar
- –Categoria 4 = contraindicação absoluta (risco inaceitável)
- –Trombofilias conhecidas (fator V Leiden, deficiência de proteína C/S/antitrombina) = Categoria 4 para combinados
- –Hepatite viral aguda em atividade = Categoria 4 para iniciar combinados
- –Tabagista ≥ 35 anos e ≥ 15 cigarros/dia = Categoria 4
- –Enxaqueca com aura (em qualquer idade) = Categoria 4
- –Hipertensão controlada = Categoria 3 (não é 4)
- –Paciente com contraindicação a estrogênio pode usar DIU de cobre ou métodos de progestágeno isolado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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