O que decide a resposta

"Ausência de menstruação, dor pélvica cíclica e caracteres sexuais secundários desenvolvidos" em uma paciente de 16 anos. A presença de mamas e pelos pubianos atesta que o eixo hipotálamo-hipófise-ovário funciona e produz estrogênio normalmente; a dor pélvica cíclica sem sangramento visível (criptomenorreia) traduz obstrução do trato de saída genital com acúmulo retrógrado de sangue menstrual.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma amenorreia primária (idade ≥ 15 anos com caracteres secundários presentes).

• –O desenvolvimento puberal normal afasta causas de falência gonadal primária (como disgenesias) e hipogonadismo hipogonadotrófico.
• –A ciclicidade da dor reflete a descamação endometrial periódica estimulada pelas variações hormonais ovulatórias normais.
• –Se há endométrio funcionante e estímulo hormonal, a ausência de fluxo exteriorizado indica anomalia obstrutiva do trato genital inferior (hímen imperfurado ou septo vaginal transverso).
• –Síndrome de Turner cursa com infantilismo sexual (ausência de caracteres secundários) e amenorreia primária indolor.
• –Síndrome dos ovários policísticos (SOP) e amenorreia hipotalâmica funcional causam anovulação crônica, cursando habitualmente com amenorreia secundária indolor e sem padrão cíclico.

Por que acontece

A falha na canalização da placa vaginal na embriogênese mantém a membrana himenal ocluída. O sangue descamado a cada ciclo menstrual não consegue exteriorizar-se, acumulando-se progressivamente na vagina (hematocolpo) e no útero (hematometra), o que gera distensão mecânica dolorosa e cíclica.

Conduta

O diagnóstico é clínico, confirmado pela inspeção vulvar (abaulamento himenal translúcido e azulado) e ultrassonografia pélvica para afastar malformações associadas. O tratamento definitivo é cirúrgico: himenotomia (geralmente em cruz ou circular) com drenagem do hematocolpo e ressecção do excesso de tecido himenal, sob técnica asséptica. Não realizar punção simples com agulha sem incisão formal, pelo risco de infecção secundária e recidiva do fechamento.

Como isso cai nas provas

As anomalias müllerianas e do trato de saída são exploradas comparando causas obstrutivas com disgenesias e causas anovulatórias:

• –Síndrome de Turner: amenorreia primária SEM caracteres sexuais secundários (FSH elevado por disgenesia gonadal), baixa estatura e estigmas somáticos — o discriminador é a ausência de mamas/desenvolvimento puberal.
• –Síndrome de Rokitansky (agenesia mülleriana): amenorreia primária COM mamas e pelos normais, porém sem útero e com dor ausente (ou não cíclica por ausência de endométrio funcionante) — o discriminador é a ausência de hematocolpo/útero na ultrassonografia.
• –Síndrome dos Ovários Policísticos: oligomenorreia/amenorreia secundária associada a hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e anovulação, sem dor cíclica obstrutiva.