O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre o manejo da colangite aguda: desde a primeira edição dos Critérios de Tóquio (TG07), mantida nas atualizações de TG13 e TG18, a drenagem biliar endoscópica (via CPRE) é estabelecida como a abordagem de primeira escolha para descompressão da via biliar.

Raciocínio clínico

O tratamento da colangite aguda baseia-se no tripé: suporte clínico inicial, antibioticoterapia precoce e descompressão biliar.

A escolha da via de drenagem obedece a uma hierarquia clara de invasividade e segurança:

• –Drenagem endoscópica (CPRE): primeira linha absoluta por utilizar o trajeto anatômico natural, permitindo descompressão imediata com menor morbimortalidade.
• –Drenagem percutânea trans-hepática (DPTH): indicada como resgate quando a CPRE falha, quando há anatomia cirúrgica alterada (ex.: bypass gástrico em Y de Roux) ou obstrução hilar proximal inacessível.
• –Drenagem cirúrgica aberta: método de exceção, restrito a falha de todas as técnicas minimamente invasivas ou indisponibilidade de recursos.

Por que acontece

A colangite cursa com aumento expressivo da pressão intraductal e translocação bacteriana maciça para a circulação sistêmica. A descompressão endoscópica restaura o fluxo biliar sem a necessidade de incisão parietal, anestesia prolongada ou punção do parênquima hepático, reduzindo o risco de sangramento e sepse refratária em pacientes clinicamente instáveis.

Conduta

Segundo as diretrizes de Tóquio (TG18):

• –Iniciar antibioticoterapia venosa empírica imediata (ex.: Ceftriaxona 2 g/dia + Metronidazol 500 mg 8/8h ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g 6/6h).
• –Drenagem biliar endoscópica: de emergência (imediata) na colangite Grau III (grave / disfunção orgânica); precoce (em até 24 a 48 horas) no Grau II (moderada); e eletiva/seletiva no Grau I (leve).
• –O que NÃO fazer: indicar laparotomia com drenagem cirúrgica aberta como primeira linha, devido à elevada taxa de mortalidade em pacientes sépticos.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como indicação e momento da descompressão biliar ou diferenciação com outros quadros do abdome agudo inflamatório:

• –Colecistite aguda: também apresenta dor em hipocôndrio direito e febre, mas o discriminador é a ausência de dilatação de colédoco e icterícia exuberante (sinal de Murphy positivo com cálculo impactado no ducto cístico).
• –Pancreatite aguda biliar: pode coexistir com colangite, mas a presença de febre com calafrios e icterícia obstrutiva progressiva (tríade de Charcot) é o discriminador que impõe CPRE de emergência imediata.