Fissuras anais são pequenas rupturas ou cortes no revestimento do canal anal, frequentemente causadas por trauma durante a evacuação, constipação ou diarreia. Elas podem causar dor intensa, sangramento e desconforto durante as evacuações. O tratamento das fissuras anais varia conforme a gravidade e a duração dos sintomas, podendo incluir medidas conservadoras ou intervenções cirúrgicas. Sobre o tratamento das fissuras anais, é CORRETO afirmar:
Vasodilatadores tópicos (como nifedipino, diltiazem a 2% e nitroglicerina/isossorbida) são fundamentais e representam a terapia medicamentosa de escolha (esfincterotomia química) para promover relaxamento do esfíncter e restaurar o fluxo sanguíneo local.
As fissuras agudas são tratadas primariamente com medidas clínicas conservadoras, apresentando taxa de cicatrização superior a 80-90%; cirurgia é reservada a casos crônicos refratários.
A base do tratamento conservador é corrigir a consistência das fezes com aporte hídrico e fibras (evitando novo trauma local) e reduzir a hipertonia esfincteriana reflexa com banhos de assento em água morna.
O manejo da patologia de base (sobretudo a constipação intestinal crônica e o esforço evacuatório) é essencial para permitir a cicatrização e evitar a recidiva da fissura.
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Comentário
Cirurgia › Cólon e Reto na Cirurgia › Doenças Orificiais Benignas
O que decide a resposta
A questão é direta sobre o manejo escalonado da fissura anal: a primeira linha terapêutica de qualquer fissura anal é sempre o tratamento conservador, com otimização do hábito intestinal e relaxamento esfincteriano por medidas físicas.
Raciocínio clínico
A fissura anal aguda (sintomas com duração menor que 6 a 8 semanas) apresenta alto índice de cicatrização espontânea quando retiramos o fator agressor. O passo inicial obrigatório consiste em eliminar o trauma fecal (aumentando o bolo fecal e tornando as fezes pastosas) e diminuir o espasmo doloroso local.
Se o quadro cronificar ou persistir, associam-se relaxantes químicos do esfíncter anal interno (como bloqueadores dos canais de cálcio tópicos ou nitratos). A abordagem cirúrgica (esfincterotomia interna lateral) fica reservada exclusivamente para os casos crônicos refratários ao tratamento clínico, nunca como primeira escolha para quadros agudos.
Por que acontece
O trauma da evacuação gera uma lesão no anoderme que desencadeia dor intensa e hipertonia reflexa do esfíncter anal interno. Esse espasmo muscular comprime a microcirculação da comissura posterior (zona de menor fluxo vascular relativo), gerando isquemia local que perpetua a lesão e impede a cicatrização. Os banhos de assento mornos quebram esse ciclo ao promover relaxamento térmico da musculatura esfincteriana.
Conduta
- –Primeira linha (conservadora): Aumento de fibras na dieta (25 a 30 g/dia), hidratação oral vigorosa (> 2 L/dia), laxativos formadores de massa/osmóticos se necessário e banhos de assento mornos (2 a 3 vezes ao dia por 10 a 15 minutos).
- –Segunda linha (farmacológica / esfincterotomia química): Bloqueador de canal de cálcio tópico (diltiazem pomada 2% bid por 6 a 8 semanas) ou nitrato tópico (nitroglicerina 0,2% a 0,4%).
- –Terceira linha (cirúrgica): Esfincterotomia interna lateral para fissuras crônicas refratárias às medidas clínicas.
- –O que NÃO fazer: Indicar cirurgia de urgência ou de primeira linha para fissuras agudas, nem realizar dilatação anal forçada (alto risco de incontinência fecal definitiva).
Como isso cai nas provas
Costuma ser cobrada dentro do diagnóstico diferencial das afecções anorretais benignas e nas perguntas de conduta escalonada:
- –Fissura anal vs Hemorroida externa trombosada: a fissura causa dor intensa em pontada/rasgo desencadeada pela evacuação com sangue vivo no papel; o trombo hemorroidário causa dor anal súbita, contínua e constante, associada a nódulo perianal violáceo e doloroso à palpação.
- –Fissura idiopática vs Fissura secundária (Doença de Crohn / Neoplasia): fissuras primárias situam-se na linha média (90% posterior, 10% anterior). Fissuras laterais, múltiplas, indolores ou com aspecto vegetante exigem investigação para Doença de Crohn, infecções (sífilis, tuberculose, HIV) ou carcinoma.
Para memorizar
- –Fissura aguda: tratamento é 100% clínico/conservador (fibras + água + banho de assento morno).
- –Fissura crônica sem resposta inicial: diltiazem 2% tópico ou nitroglicerina por 6-8 semanas.
- –Cirurgia padrão-ouro na refratariedade: esfincterotomia interna lateral.
- –Fissura fora da linha média (lateral) = investigar Doença de Crohn ou etiologias secundárias.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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