O que decide a resposta

A análise de gravidade na pancreatite aguda exige identificar o limiar laboratorial correto: a Proteína C Reativa (PCR) correlacionada a mau prognóstico e necrose pancreática tem ponto de corte clássico de > 150 mg/L (ou 15 mg/dL) após 48 horas de evolução, tornando a afirmativa I incorreta. Somado a isso, o balanço hídrico reflete a intensidade do terceiro espaço e escores como Marshall modificado e APACHE II estratificam disfunção orgânica sistêmica (afirmativas II e III verdadeiras).

Raciocínio clínico

Na pancreatite aguda, a estratificação precoce define o local de internação (enfermaria versus UTI) e a agressividade do suporte:

• –Afirmativa I: Erra no ponto de corte e na unidade. O marcador inflamatório tardio mais utilizado é a PCR medida após 48 horas, cujo valor de referência para estratificar maior risco de gravidade/necrose é > 150 mg/L (equivalente a 15 mg/dL), e não 250 mg/dL (o que equivaleria a 2.500 mg/L).
• –Afirmativa II: Correta. O sequestro de líquidos para o retroperitônio e cavidade peritoneal gera hipovolemia intravascular importante. O acompanhamento do balanço hídrico acumulado e do débito urinário é mandatório para guiar a ressuscitação e evitar tanto hipoperfusão tecidual quanto hiper-hidratação com sobrecarga volêmica.
• –Afirmativa III: Correta. A Classificação de Atlanta Revisada (2012) utiliza o escore de Marshall modificado para definir falência orgânica (respiratória, renal ou cardiovascular). O SOFA e o APACHE II (pontuação ≥ 8 indica gravidade) também avaliam falência sistêmica e preveem mortalidade.

Por que acontece

A ativação intrapancreática precoce de zimogênios (tripsinogênio em tripsina) deflagra autodigestão tecidual, liberando citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6) que aumentam a síntese hepática de PCR a partir de 48 horas e induzem aumento da permeabilidade capilar generalizada com extravasamento maciço de plasma para o terceiro espaço, culminando em disfunção de múltiplos órgãos.

Conduta

Segundo a diretriz da American Gastroenterological Association (AGA) e o consenso de Atlanta Revisado:

• –Pacientes com sinais de alarme, APACHE II ≥ 8 ou falência orgânica (Marshall modificado ≥ 2) devem ser admitidos em leito de terapia intensiva.
• –Hidratação venosa isotônica guiada por metas nas primeiras 24 horas (solução de Ringer Lactato com alvo de débito urinário ≥ 0,5 a 1,0 mL/kg/h e queda de hematócrito e ureia).
• –O que NÃO fazer: antibioticoterapia profilática de rotina, mesmo na presença de necrose pancreática estéril ou elevação isolada de PCR, pois não reduz mortalidade e seleciona flora resistente.

Como isso cai nas provas

A avaliação de gravidade costuma ser cobrada por meio dos critérios prognósticos:

• –Critérios de Ranson versus Classificação de Atlanta: Ranson exige 48 horas para conclusão (5 parâmetros na admissão + 6 nas primeiras 48h) e não se repete diariamente; Atlanta classifica a gravidade em leve (sem falência nem complicações locais), moderadamente grave (complicações locais ou falência transitória < 48h) e grave (falência orgânica persistente > 48h pelo escore de Marshall modificado).
• –Marcadores laboratoriais isolados: PCR sérica tem valor prognóstico após 48 horas (> 150 mg/L), enquanto amilase e lipase não guardam correlação com a gravidade do quadro, servindo apenas para diagnóstico.