Paciente, 62 anos, com diagnóstico prévio de úlcera duodenal, apresenta sangramento ativo em jato durante endoscopia digestiva alta após relatar presença de sangue nas fezes. A classificação para úlcera, de acordo com a classificação de Forrest, e o risco de ressangramento são:
A classificação IIA corresponde ao achado de vaso visível não sangrante (cujo risco de ressangramento fica em torno de 40-50%), e não ao sangramento ativo em jato.
O sangramento ativo pulsátil ou em jato define a categoria IA de Forrest, com taxa de ressangramento espontâneo estimada em até 90% sem tratamento endoscópico.
A classificação IB representa o sangramento ativo em porejamento (babando/lento) e apresenta taxa de ressangramento de aproximadamente 30 a 50%, não sangramento em jato.
A classificação IIB corresponde ao coágulo aderido à base da úlcera (cujo risco de ressangramento fica entre 20 e 30%), não apresentando sangramento ativo no momento do exame.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa
O que decide a resposta
"Apresenta sangramento ativo em jato durante endoscopia digestiva alta". O sangramento ativo pulsátil ou em jato (spurting hemorrhage) define Forrest IA, a categoria de mais alto risco de ressangramento da classificação, atingindo cerca de 90% de recidiva hemorrágica caso não seja realizada terapia endoscópica.
Raciocínio clínico
A classificação de Forrest estratifica o risco de ressangramento e direciona a necessidade de intervenção endoscópica na hemorragia digestiva alta péptica:
- –Forrest IA: Sangramento ativo em jato (risco de ressangramento: ~90%).
- –Forrest IB: Sangramento ativo em porejamento / babando (risco de ressangramento: ~30 a 50%).
- –Forrest IIA: Vaso visível não sangrante (risco: ~40 a 50%).
- –Forrest IIB: Coágulo aderido (risco: ~20 a 30%).
- –Forrest IIC: Fundo com hematina / manchas escuras (risco: ~5 a 10%).
- –Forrest III: Base limpa com fibrina (risco: < 5%).
Como o enunciado relata explicitamente sangramento em jato, a classificação só pode ser IA, associada a 90% de risco de novo sangramento.
Por que acontece
A úlcera péptica aprofunda na parede gástrica ou duodenal até erodir diretamente a parede de um vaso arterial de médio ou grande calibre (frequentemente a artéria gastroduodenal na parede posterior do bulbo duodenal), gerando sangramento de alta pressão em jato pulsátil.
Conduta
Segundo a diretriz da European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) e do American College of Gastroenterology (ACG), lesões Forrest IA, IB e IIA exigem terapia endoscópica combinada (injeção de adrenalina associada a método térmico, mecânico com clipes metálicos ou hemostático tópico) somada a inibidor de bomba de prótons endovenoso em alta dose (bolus de 80 mg seguido de 8 mg/h por 72 horas ou 40 mg de 12/12h). Não realizar monoterapia apenas com adrenalina por apresentar taxa inaceitável de ressangramento.
Como isso cai nas provas
- –Forrest IA vs. IB: O discriminador é a dinâmica do sangramento ativo — em jato (spurting) é IA, enquanto em porejamento/babando (oozing) é IB.
- –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa vs. Hemorragia Varicosa: O discriminador na endoscopia é a presença de cordões varicosos com pontos vermelhos ou sangramento no esôfago/fundo gástrico em pacientes com estigmas de hipertensão portal/cirrose, que exigem ligadura elástica e terlipressina/octreotide, e não termo/hemoclipe de úlcera.
- –Indicação de hemostasia endoscópica: Exigida formalmente em IA, IB e IIA (alto risco); controversa/discutida em IIB (remoção mecânica do coágulo + hemostasia); proscrita em IIC e III (baixo risco, apenas IBP oral e alta precoce).
Para memorizar
- –Sangramento em jato = Forrest IA (risco de ~90%)
- –Sangramento babando/porejamento = Forrest IB (risco de ~30-50%)
- –Vaso visível = Forrest IIA (risco de ~50%)
- –Coágulo aderido = Forrest IIB (risco de ~25-30%)
- –Tratamento endoscópico obrigatório: IA, IB e IIA (sempre terapia dupla)
- –Base limpa (III) e hematina (IIC) = baixo risco, não recebem terapia endoscópica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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