Paciente de 65 anos, com histórico de fibrilação atrial e hipertensão arterial controlada, comparece à Unidade de Pronto-Atendimento relatando dor abdominal intensa, desproporcional às alterações do exame físico. O diagnóstico mais provável é:
O abdome agudo inflamatório (como apendicite e diverticulite) apresenta dor progressiva e achados de irritação peritoneal localizados e proporcionais à intensidade da queixa, diferindo da dissociação clínica deste caso.
A combinação de fibrilação atrial (fator de risco para embolização arterial) com dor abdominal súbita, intensa e desproporcional aos achados do exame físico inicial é a apresentação típica da isquemia mesentérica aguda (síndrome vascular).
O abdome agudo obstrutivo caracteriza-se clinicamente por dor em cólica, distensão abdominal progressiva, náuseas, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes, achados não descritos no enunciado.
O abdome agudo perfurativo cursa com dor de início súbito e intensidade máxima desde o início, mas acompanha-se de abdome rígido em tábua e peritonite difusa imediata ao exame físico.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Histórico de fibrilação atrial" somado a "dor abdominal intensa, desproporcional às alterações do exame físico". A dor desproporcional ao exame físico em um paciente com fibrilação atrial (fonte cardioembólica) fecha a suspeita imediata de isquemia mesentérica aguda, pertencente à síndrome do abdome agudo vascular isquêmico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de embolia da artéria mesentérica superior: dor súbita e excruciante, mas o abdome ainda é flácido, depressível e com pouca dor à palpação superficial. O que mais poderia ser e como descartamos?
- –Abdome agudo inflamatório (ex.: apendicite, colecistite, diverticulite): a dor é progressiva e o exame físico mostra defesa e dor localizada proporcional à queixa.
- –Abdome agudo perfurativo (ex.: úlcera péptica perfurada): dor em pontada súbita que rapidamente evolui para abdome "em tábua" com peritonite difusa.
- –Abdome agudo obstrutivo: predomina a dor em cólica acompanhada de distensão, náuseas, vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.
A dissociação entre a intensidade da dor referida e a escassez de achados no exame físico inicial é o marco patognomônico da isquemia mesentérica.
Por que acontece
Um êmbolo originado no átrio esquerdo oclui a artéria mesentérica superior, provocando hipóxia e hiperperistaltismo isquêmico nas alças delgadas. A dor visceral provocada pela isquemia mucosa e muscular é intensa, mas o peritônio parietal ainda não foi irritado pela necrose transmural, mantendo o abdome flácido e indolor à palpação nas fases iniciais.
Conduta
Estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica, correção hidroeletrolítica, antibioticoterapia de amplo espectro e anticoagulação plena com heparina venosa. O exame padrão-ouro para diagnóstico é a angiotomografia computadorizada de abdome. Na presença de sinais de sofrimento de alça ou peritonite, indica-se laparotomia exploradora imediata para embolectomia/revascularização e ressecção dos segmentos intestinais inviáveis, frequentemente programando uma relaparotomia planejada (second look) em 24 a 48 horas. O que NÃO fazer: solicitar colonoscopia ou atrasar a abordagem cirúrgica aguardando exames laboratoriais normais, pois o tempo é determinante para a viabilidade das alças.
Como isso cai nas provas
O abdome agudo isquêmico costuma se confundir com outras apresentações vasculares intestinais:
- –Isquemia mesentérica crônica: o quadro é de dor pós-prandial ("angina mesentérica"), medo de comer (sitofobia) e perda ponderal crônica em paciente vasculopata, sem o início catastrófico da embolia aguda.
- –Colite isquêmica: decorre de baixo fluxo/hipotensão sistêmica em idosos e se manifesta com dor em cólica no flanco e fossa ilíaca esquerda associada a diarreia sanguinolenta (hematoquezia), em geral de evolução autolimitada e mucosa.
Para memorizar
- –Dor intensa desproporcional ao exame físico + arritmia emboligênica (FA) = isquemia mesentérica aguda
- –Exame de escolha: angiotomografia de abdome (fase arterial)
- –Conduta: heparinização sistêmica + laparotomia com embolectomia e ressecção de alças inviáveis
- –Peritonite/defesa no abdome agudo vascular indica infarto transmural (achado tardio e de mau prognóstico)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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