O que decide a resposta

"A doença deve representar um problema de saúde pública que seja relevante; a doença deve ter história natural bem conhecida; deve existir estágio pré-clínico bem definido; o benefício da detecção e do tratamento deve ser superior aos riscos." Esses postulados traduzem com exatidão os critérios de Wilson e Jungner estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde para validar programas de rastreamento populacional.

Raciocínio clínico

O rastreamento (screening) atua em indivíduos assintomáticos (prevenção secundária). Para justificar a aplicação em larga escala e a intervenção em pessoas sem queixas, a condição-alvo precisa cumprir requisitos rigorosos:

• –Magnitude e relevância: a doença deve ser um problema importante de saúde pública (alta morbimortalidade ou prevalência).
• –História natural conhecida: é indispensável compreender sua evolução biológica e haver um período de latência ou estágio pré-clínico detectável.
• –Teste diagnóstico: o exame precisa ser simples, seguro, aceitável pela população, confiável (boa sensibilidade e especificidade) e de fácil acesso.
• –Intervenção eficaz: deve haver tratamento eficaz comprovado, cujo início na fase pré-clínica traga benefício superior ao tratamento iniciado na fase sintomática.
• –Balanço risco-benefício: os ganhos em sobrevida e qualidade de vida devem superar os danos decorrentes de falsos-positivos, sobrediagnóstico e complicações dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos.

As demais alternativas distorcem esses princípios ao sugerir que a história natural não importa, que o exame pode ser inacessível ou que a relevância da doença é indiferente.

Por que acontece

Rastrear pessoas saudáveis sempre acarreta riscos intrínsecos de sobrediagnóstico, exames invasivos e ansiedade desnecessária. Por essa razão, a intervenção só se justifica quando a janela de oportunidade pré-clínica permite mudar o desfecho final do indivíduo de forma comprovadamente segura e custo-efetiva.

Conduta

Na atenção primária à saúde, a solicitação de exames de rastreamento deve seguir estritamente as recomendações das diretrizes do Ministério da Saúde e do U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF).

Não se deve solicitar "baterias de exames de rotina" ou check-ups laboratoriais indiscriminados em pacientes assintomáticos fora das indicações formais (como mamografia bienal aos 50-74 anos ou teste de DNA-HPV/citopatológico para colo uterino), evitando a prevenção quaternária deficiente e os danos da iatrogenia diagnóstica.

Como isso cai nas provas

Critérios de rastreamento costumam ser confrontados com os vieses epidemiológicos e os níveis de prevenção:

• –Rastreamento versus Prevenção Primária: a imunização e a mudança de estilo de vida evitam a ocorrência da doença (incidência), enquanto o rastreamento detecta a lesão já existente na fase assintomática (prevenção secundária).
• –Viés de tempo de avanço (lead-time bias): a sobrevida parece maior apenas porque o diagnóstico foi feito mais cedo, sem que o momento da morte tenha mudado.
• –Viés de duração (length-time bias): o teste tende a detectar casos de evolução lenta e indolente, superestimando o benefício do rastreio em relação aos casos fulminantes.