O que decide a resposta

"Desvio à direita no leucograma é indicativo de:" O conceito hematológico define desvio à direita como a presença de neutrófilos hipersegmentados (polissegmentados), ou seja, com cinco ou mais lobos nucleares, indicando células envelhecidas ou com defeito de maturação.

Raciocínio clínico

A nomenclatura dos desvios na hematologia baseia-se na curva de maturação mieloide disposta da esquerda (formas imaturas: mielócitos, metamielócitos e bastonetes) para a direita (formas maduras e hipermaduras: neutrófilos segmentados e polissegmentados).

O desvio à esquerda aponta para a liberação precoce de precursores pela medula óssea frente a um estímulo agudo (como sepse e infecções bacterianas) ou clonal (leucemias).

Já o desvio à direita (ou hipersegmentação neutrofílica) ocorre quando predominam neutrófilos com 5 ou mais lobulações no sangue periférico. O principal contexto clínico associado é a anemia megaloblástica (deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico), além de uremia, uso de hidroxiureia e síndromes mielodisplásicas.

Por que acontece

O defeito na síntese do DNA (típico da carência de cobalamina ou folato) retarda as mitoses celulares, mas mantém o citoplasma amadurecendo normalmente (assincronia núcleo-citoplasmática). Os neutrófilos permanecem mais tempo em circulação e continuam o processo de lobulação nuclear, gerando núcleos com ≥ 5 lobos.

Conduta

A identificação de neutrófilos hipersegmentados exige investigação etiológica imediata com dosagem de vitamina B12 sérica e ácido fólico, além de avaliação da função renal e revisão de fármacos mielossupressores.

Confirmada a deficiência de vitamina B12, a reposição recomendada é com cianocobalamina ou hidroxocobalamina 1.000 µg IM (em esquema inicial de ataque com doses frequentes, seguido de manutenção mensal se a causa for má absorção irreversível, como na anemia perniciosa).

Nunca iniciar reposição isolada de ácido fólico antes de dosar ou excluir a deficiência de vitamina B12, pois o folato corrige as alterações hematológicas, mas permite a progressão irreversível dos danos neurológicos (degeneração combinada subaguda da medula).

Como isso cai nas provas

• –Desvio à esquerda: presença de formas jovens na circulação (bastonetes ≥ 5%, metamielócitos e mielócitos) associada a infecções bacterianas agudas, enquanto o desvio à direita cursa com formas senis ou hipersegmentadas (≥ 5 lobos).
• –Linfocitose atípica: linfócitos com citoplasma amplo e basofílico em resposta a infecções virais (Mononucleose infecciosa, CMV), enquanto a alteração do desvio à direita restringe-se aos polimorfonucleares.
• –Reação leucemoide: leucocitose exuberante (> 50.000/mm³) com desvio à esquerda acentuado e fosfatase alcalina leucocitária elevada, diferindo da leucemia mieloide crônica pela ausência do transcrito BCR-ABL.