O que decide a resposta

"Histórico de Trombose Venosa Profunda (TVP) prévio." O antecedente de evento tromboembólico venoso contraindica formalmente métodos combinados contendo estrogênio e coloca o DIU de cobre como categoria 1 da OMS, sendo o método mais seguro e eficaz por ser completamente livre de hormônios.

Raciocínio clínico

Diante de uma mulher com antecedente de TVP que deseja contracepção, a primeira divisão obrigatória é: métodos com estrogênio versus métodos isentos de estrogênio.

Os métodos combinados (anticoncepcionais orais combinados e injetáveis mensais) contêm estrogênio sintético (como o etinilestradiol), que aumenta a síntese hepática de fatores pró-coagulantes e reduz anticoagulantes naturais. Por isso, na presença de TVP prévia, são classificados como categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde).

Entre as opções sem estrogênio, o DIU de cobre é método de primeira linha e classificado como categoria 1 da OMS (sem restrições ao uso), pois tem ação puramente local e não interfere na cascata de coagulação. O injetável trimestral de progestágeno isolado (acetato de medroxiprogesterona de depósito) é categoria 2 no histórico de TVP prévia, mas a via não hormonal com DIU de cobre permanece como a alternativa mais adequada e sem interferência vascular sistêmica.

Por que acontece

O estrogênio administrado por via sistêmica estimula a síntese hepática dos fatores de coagulação (especialmente VII, VIII, X e fibrinogênio) e diminui a atividade da proteína S e da antitrombina III. Em pacientes com dano endotelial prévio ou predisposição trombótica, esse estado de hipercoagulabilidade multiplica expressivamente o risco de recidiva do tromboembolismo venoso.

Conduta

Inserção de DIU de cobre TCu 380A (ou DIU hormonal de levonorgestrel, classificado como categoria 2), segundo os Critérios Médicos de Elegibilidade para Uso de Contraceptivos da OMS (6ª edição, 2025).

Evitar qualquer formulação combinada (orais, injetáveis mensais, anel vaginal ou adesivo transdérmico) devido à contraindicação absoluta pelo risco tromboembólico.

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre eventos tromboembólicos e a escolha contraceptiva costuma explorar a distinção entre estrogênio e métodos livres de hormônio:

• –Enxaqueca com aura: contraindica totalmente estrogênio (categoria 4 da OMS), permitindo progestágenos isolados ou DIU de cobre (categoria 1).
• –Tabagismo ≥ 35 anos (≥ 15 cigarros/dia): contraindicação absoluta a combinados (categoria 4 da OMS), enquanto abaixo de 35 anos ou com métodos isolados de progestágeno/DIU o uso é liberado.