O que decide a resposta

A vaginose bacteriana é definida pela queda de Lactobacillus produtores de H₂O₂ e proliferação de bactérias anaeróbias e facultativas (Gardnerella vaginalis, Prevotella, Mobiluncus, Atopobium vaginae). O conceito central é a disbiose por substituição da flora fisiológica.

Raciocínio clínico

A flora vaginal saudável em mulheres no menacme é predominantemente composta por Lactobacillus spp., responsáveis por manter o pH vaginal ácido (≤ 4,5) por meio da produção contínua de ácido lático e peróxido de hidrogênio.

Na vaginose bacteriana, ocorre uma disbiose caracterizada pela perda dessa barreira protetora de lactobacilos e pela proliferação exacerbada de um ecossistema polimicrobiano anaeróbio. Os principais agentes envolvidos incluem Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mobiluncus spp., Mycoplasma hominis e Atopobium vaginae.

Não há ausência total de microbiota vaginal, nem envolvimento etiológico viral, tampouco expansão concomitante de lactobacilos: o fenômeno é estritamente uma substituição de dominância bacteriana.

Por que acontece

A redução dos lactobacilos diminui a concentração de ácido lático e eleva o pH vaginal para > 4,5. Nesse ambiente alcalino, os anaeróbios proliferam livremente e produzem aminas voláteis (como putrescina e cadaverina), responsáveis pelo odor fétido característico liberado após alcalinização adicional com hidróxido de potássio (KOH a 10%).

Conduta

Metronidazol 500 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias ou metronidazol gel a 0,75% aplicador vaginal por 5 noites (Ministério da Saúde 2022 e CDC 2021). A clindamicina oral ou tópica é a alternativa de escolha em caso de intolerância.

Não se deve tratar o parceiro sexual assintomático na vaginose bacteriana, uma vez que o tratamento conjunto não previne recidivas e o quadro não se classifica como infecção sexualmente transmissível tradicional.

Como isso cai nas provas

• –Candidíase vulvovaginal: diferencia-se pelo pH vaginal ≤ 4,5, ausência de odor a aminas, prurido intenso, corrimento grumoso aderente e visualização de hifas/esporos ao exame a fresco.
• –Tricomoníase: também apresenta pH > 4,5 e teste das aminas positivo, mas cursa com reação inflamatória intensa, protozoários móveis flagelados no exame a fresco, colpite em framboesa e exige tratamento obrigatório do parceiro.
• –Cervicites por Chlamydia ou Gonococo: manifestam-se com colo friável, secreção purulenta no orifício externo e colo hiperemiado, sem presença de clue cells.