Paciente, 32 anos, apresentando lesões genitais dolorosas e aumento dos linfonodos inguinais. Após exame e anamnese detalhada, há suspeita clínica de linfogranuloma venéreo. Neste caso, a abordagem terapêutica mais adequada é:
A primeira escolha para linfogranuloma venéreo é a doxiciclina por 21 dias; o esquema de azitromicina 1 g dose única ou por 7 dias é insuficiente para erradicar a infecção linfática invasiva por C. trachomatis L1-L3.
O tratamento sindrômico com antimicrobianos da classe das tetraciclinas (como doxiciclina) deve ser instituído imediatamente para prevenir linfedema, fístulas e estenoses irreversíveis.
O manejo de úlceras e adenopatias genitais segue a abordagem sindrômica; aguardar confirmação diagnóstica atrasa a conduta e eleva o risco de sequelas cicatriciais e fistulização.
A duração do tratamento para linfogranuloma venéreo é de 21 dias (não 7 dias), e as tetraciclinas/doxiciclina são formalmente contraindicadas durante a gestação.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Herpes Genital e Outras Úlceras
O que decide a resposta
"Após exame e anamnese detalhada, há suspeita clínica de linfogranuloma venéreo." No manejo das infecções sexualmente transmissíveis (IST) ulcerativas e ganglionares, o tratamento imediato e empírico com antimicrobiano da classe das tetraciclinas é mandatório para conter a disseminação linfática e impedir sequelas crônicas, sem aguardar testes laboratoriais.
Raciocínio clínico
O linfogranuloma venéreo (LGV) evolui em três fases: pápula ou úlcera genital transitória indolor, seguida por linfadenopatia inguinal/femoral dolorosa e fistulização por múltiplos orifícios ("bueiro").
No diagnóstico diferencial de úlceras e linfonodomegalias genitais:
- –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): produz úlcera muito dolorosa, de fundo purulento e base amolecida, com linfonodo unilateral que fistuliza por orifício único.
- –Cancro duro (sífilis primária): apresenta úlcera única, indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo, acompanhada de linfonodomegalia não supurativa.
- –Herpes genital: cursa com múltiplas vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evoluem para pequenas úlceras dolorosas recorrentes.
A confirmação laboratorial de Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3) por testes moleculares (NAAT/PCR) costuma ser demorada e de difícil acesso na rotina. Postergar a antibioticoterapia resulta em fistulização espontânea, fibrose e estenose anorretal ou elefantíase genital.
Por que acontece
A Chlamydia trachomatis sorovares L1-L3 possui tropismo pelo tecido linfático. A resposta granulomatosa local forma microabscessos nos linfonodos que confluem, necrosam a pele suprajacente e geram fístulas crônicas se a multiplicação bacteriana não for bloqueada precocemente.
Conduta
A primeira escolha segundo o Ministério da Saúde (2022) e o CDC (2021) é doxiciclina 100 mg VO, de 12 em 12 horas, por 21 dias (classe das tetraciclinas). A tetraciclina base 500 mg VO, de 6 em 6 horas, por 21 dias, constitui alternativa histórica do mesmo grupo farmacológico.
Para gestantes e lactantes, a doxiciclina é contraindicada pelo risco de toxicidade óssea e dentária fetal; a escolha passa a ser eritromicina 500 mg VO, de 6 em 6 horas, por 21 dias, ou azitromicina 1 g VO por semana, durante 3 semanas.
Linfonodos flutuantes com risco iminente de rotura devem ser aspirados com agulha grossa; incisão e drenagem cirúrgica aberta são contraindicadas por favorecerem fístulas permanentes.
Como isso cai nas provas
Linfogranuloma venéreo se confunde com:
- –Cancro mole: diferencia-se pelo número de orifícios de drenagem linfática — cancro mole fistuliza por orifício único, enquanto o LGV fistuliza por múltiplos orifícios (em "crivo" ou "bueiro").
- –Sífilis primária: diferencia-se pelo padrão da adenopatia e da lesão — a sífilis tem lesão e linfonodos indolores que não supuram, enquanto a adenopatia do LGV é dolorosa, coalescente e supurativa.
Para memorizar
- –Agente: Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2, L3)
- –Linfonodomegalia inguinal/femoral dolorosa com sinal do sulco inguinal
- –Fistulização em "bueiro" (múltiplos orifícios)
- –Tratamento padrão: Doxiciclina 100 mg VO, 12/12h por 21 dias
- –Abordagem sindrômica: iniciar imediatamente sem esperar confirmação laboratorial
- –Flutuação linfonodal: aspirar por punção; nunca incisar cirurgicamente
- –Gestantes: contraindicada doxiciclina/tetraciclina; usar eritromicina ou azitromicina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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