Paciente, 38 anos, sexo feminino, que fuma cerca de 20 cigarros por dia, procura uma consulta para escolher um método anticoncepcional. Dadas as seguintes alternativas, qual a correta, considerando as contraindicações da OMS:
O conceito de "usar se não houver outras opções" define a categoria 3 da OMS, mas a paciente fuma ≥ 15 cigarros/dia aos 38 anos, o que configura categoria 4 (risco inaceitável, não deve ser usado sob nenhuma circunstância).
O método combinado acarreta risco cardiovascular grave e está absolutamente contraindicado em mulheres com 35 anos ou mais que fumam 15 ou mais cigarros por dia.
A categoria 4 não permite o uso mesmo sob monitoramento clínico rigoroso, devido ao risco elevado de eventos tromboembólicos e arteriais agudos.
A paciente tem 38 anos (≥ 35 anos) e fuma 20 cigarros ao dia (≥ 15 cigarros/dia), enquadrando os métodos combinados na categoria 4 da OMS, na qual o método não deve ser utilizado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"38 anos [...] fuma cerca de 20 cigarros por dia". A combinação de idade ≥ 35 anos e tabagismo ≥ 15 cigarros/dia enquadra os anticoncepcionais hormonais combinados na categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde), o que contraindica formalmente o seu uso.
Raciocínio clínico
A avaliação da elegibilidade contraceptiva segue a estratificação de risco cardiovascular da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Mulheres fumantes com menos de 35 anos podem usar métodos combinados (categoria 2). No entanto, a partir dos 35 anos, o impacto vascular do tabagismo se multiplica:
- –Idade ≥ 35 anos e tabagismo < 15 cigarros/dia: categoria 3 (os riscos geralmente superam os benefícios).
- –Idade ≥ 35 anos e tabagismo ≥ 15 cigarros/dia: categoria 4 (contraindicação absoluta, não deve ser utilizado).
Como nossa paciente tem 38 anos e fuma 20 cigarros por dia (≥ 15), qualquer método combinado (pílula, adesivo, anel vaginal ou injetável mensal) está contraindicado. A prescrição deve ser direcionada a métodos livres de estrogênio, como progestágenos isolados ou DIU de cobre.
Por que acontece
O componente estrogênico eleva a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (como fibrinogênio e fatores VII, VIII e X) e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S).
O tabagismo causa disfunção endotelial progressiva e ativação plaquetária, efeito potencializado com o avançar da idade. A união dos dois fatores eleva exponencialmente o risco de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e tromboembolismo venoso.
Conduta
Contraindicar qualquer método hormonal combinado e oferecer métodos seguros de alta eficácia classificados como categoria 1 ou 2 da OMS (6ª edição, 2025):
- –Dispositivo intrauterino de cobre (DIU TCu380A) ou DIU com levonorgestrel (ambos categoria 1);
- –Implante subdérmico de etonogestrel (categoria 1);
- –Progestágenos orais isolados (desogestrel 75 mcg ou drospirenona 4 mg) ou injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona (categoria 1).
Não prescrever estrogênio nem mesmo em formulações de baixa dose, pois o risco trombótico arterial permanece inaceitável nessa faixa etária com carga tabágica elevada.
Como isso cai nas provas
Tabagismo e contracepção se confundem principalmente em dois pontos de corte cruciais:
- –Idade < 35 anos versus ≥ 35 anos: abaixo dos 35 anos, fumar qualquer quantidade é categoria 2 para combinados; a partir dos 35 anos, torna-se contraindicação.
- –Tabagismo ≥ 35 anos com < 15 cigarros/dia (categoria 3) versus ≥ 15 cigarros/dia (categoria 4): a prova frequentemente troca a quantidade de cigarros para testar se a contraindicação é relativa (riscos superam benefícios) ou absoluta (não usar).
Para memorizar
- –Idade ≥ 35 anos + tabagismo ≥ 15 cigarros/dia = categoria 4 da OMS (contraindicação absoluta a combinados)
- –Idade ≥ 35 anos + tabagismo < 15 cigarros/dia = categoria 3 da OMS
- –Tabagista < 35 anos (qualquer quantidade de cigarros) = categoria 2 da OMS
- –Métodos com progestágeno isolado e DIUs não contêm estrogênio e são liberados (categoria 1 ou 2)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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