O que decide a resposta

"Ondas de calor e suor noturno há seis meses, afetando seu sono e vida diária, sem histórico de problemas cardíacos ou câncer de mama." A presença de sintomas vasomotores moderados a graves com prejuízo da qualidade de vida em mulher na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa), sem contraindicações formais, define a indicação padrão de terapia hormonal (TH).

Raciocínio clínico

Mulher de 50 anos com fogachos e sudorese noturna importantes preenche o quadro típico da síndrome do climatério.

A indicação primária e mais eficaz para o alívio dos sintomas vasomotores é a reposição estrogênica. Antes de prescrever, avalia-se a elegibilidade clínica: a paciente tem 50 anos (dentro da janela de oportunidade) e não apresenta contraindicações absolutas (sem histórico de câncer de mama, doença cardiovascular prévia, trombose venosa profunda ou sangramento uterino anormal não investigado).

Portanto, a terapia hormonal sistêmica é a melhor conduta. Caso a paciente mantenha o útero, o esquema deve obrigatoriamente associar um progestagênio ao estrogênio para proteção endometrial; se histerectomizada, utiliza-se apenas estrogênio.

Por que acontece

A falência folicular ovariana reduz os níveis circulantes de estradiol, o que desregula o centro termorregulador hipotalâmico ao alterar a sinalização dos neurônios KNDy (kisspeptina, neurocinina B e dinorfina). O hipotálamo passa a interpretar variações térmicas mínimas como hipertermia, disparando respostas vasomotoras exageradas com vasodilatação periférica reflexa (ondas de calor) e sudorese profusa para dissipar calor.

Conduta

Iniciar terapia hormonal sistêmica na menor dose eficaz e pelo menor tempo necessário para controle sintomático, segundo as diretrizes da FEBRASGO e da The Menopause Society.

Em mulheres com útero, prescreve-se estrogênio (via oral, como estradiol 1 mg/dia, ou transdérmica, como estradiol gel 0,5 a 1 mg/dia) combinado a progestagênio (como progesterona natural micronizada 100-200 mg/dia ou dydrogesterona) para prevenir hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio. Se a mulher for histerectomizada, prescreve-se estrogênio isolado.

Não utilizar anticoncepcionais orais combinados de alta dosagem como forma de terapia hormonal no climatério avançado, devido ao risco tromboembólico aumentado em comparação às doses fisiológicas da TH.

Como isso cai nas provas

• –Terapia Hormonal sistêmica versus Terapia Estrogênica local: a TH sistêmica é reservada para sintomas vasomotores e prevenção de perda óssea; sintomas urogenitais puros (atrofia vulvovaginal, dispaurenia) devem ser tratados exclusivamente com estrogênio vaginal local.
• –Terapia Hormonal versus Inibidores da recaptação de serotonina/venlafaxina/gabapentina: opções não hormonais entram apenas quando há contraindicação formal à TH (como história de câncer de mama ou evento tromboembólico prévio) ou recusa da paciente.