O que decide a resposta

A infecção pelo papilomavírus humano é um fator necessário, mas não suficiente, para o surgimento do câncer de colo uterino. O DNA viral está presente em mais de 99% dos casos, mas a imensa maioria das infecções é transitória e eliminada espontaneamente pelo sistema imune, exigindo cofatores para haver progressão tumoral.

Raciocínio clínico

A carcinogênese cervical exige a infecção persistente por subtipos oncogênicos de alto risco (especialmente HPV 16 e 18), somada a cofatores como tabagismo, imunossupressão, multiparidade e coinfecções genitais. Sem a persistência viral, não há transformação maligna; contudo, a presença isolada do vírus não determina a doença por si só.

Em relação à histopatologia, o carcinoma epidermoide (ou espinocelular) é o tipo histológico mais frequente, correspondendo a 75-80% dos casos, e surge no epitélio escamoso da zona de transformação (ectocervix).

O adenocarcinoma é o segundo mais frequente, representando cerca de 15-20% dos casos, e tem origem no epitélio glandular mucíparo do canal endocervical. As opções que invertem a prevalência e o local de origem dos tecidos estão incorretas.

Por que acontece

As oncoproteínas virais E6 e E7 inativam os supressores tumorais p53 e pRb, respectivamente, desregulando o ciclo celular e impedindo a apoptose. Sem a persistência viral e a integração do DNA do HPV ao genoma do hospedeiro, a resposta imune celular clareia a infecção em até 12 a 24 meses na maioria das mulheres.

Conduta

A prevenção primária baseia-se na vacina contra o HPV, aplicada pelo Ministério da Saúde em dose única para meninos e meninas de 9 a 14 anos.

A prevenção secundária é o rastreamento com citologia oncótica (Papanicolau) dos 25 aos 64 anos em mulheres que já iniciaram atividade sexual, com periodicidade anual e, após dois exames normais consecutivos com intervalo de um ano, a cada 3 anos, conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA/Ministério da Saúde).

Não se deve solicitar teste de DNA-HPV como rotina isolada fora dos protocolos validados de rastreamento nem realizar citologia em mulheres abaixo dos 25 anos, faixa em que a infecção por HPV é altamente prevalente, porém transitória e de regressão espontânea.

Como isso cai nas provas

• –Carcinoma epidermoide contra adenocarcinoma: o epidermoide é o mais prevalente (~80%) e nasce na junção escamocolunar/ectocérvice; o adenocarcinoma é o segundo (~15-20%) e nasce no canal endocervical.
• –Subtipos oncogênicos contra não oncogênicos: HPV 16 e 18 causam lesões de alto grau e neoplasia invasora; HPV 6 e 11 causam condilomas acuminados (verrugas anogenitais) e não são oncogênicos.
• –Fator causal: o HPV é causa necessária (presente em quase 100% dos cânceres invasores), mas insuficiente (a vasta maioria das mulheres infectadas nunca desenvolverá neoplasia).