O que decide a resposta

"A biópsia confirma o diagnóstico de osteossarcoma." O tratamento padrão-ouro do osteossarcoma primário de alto grau não metastático é o protocolo trimodal: quimioterapia neoadjuvante, seguida de ressecção cirúrgica com margens amplas e complementada por quimioterapia adjuvante, com prognóstico e conduta estratificados pela porcentagem de necrose tumoral da peça cirúrgica (critérios de Huvos).

Raciocínio clínico

Adolescente com dor e edema em metáfise proximal de tíbia, associado a lesão osteoblástica com reação periosteal em "raios de sol" e biópsia positiva, fecha o diagnóstico de osteossarcoma, o tumor ósseo maligno primário mais frequente na infância e adolescência.

Antes da era da quimioterapia, o tratamento com amputação isolada oferecia sobrevida em 5 anos de apenas 15-20% devido a micrometástases pulmonares ocultas. A introdução da quimioterapia neoadjuvante e adjuvante elevou a sobrevida global para cerca de 70% e permitiu cirurgias preservadoras de membro na grande maioria dos casos.

A avaliação anatomopatológica da peça cirúrgica pós-quimioterapia quantifica a resposta tumoral (critérios de Huvos): necrose ≥ 90% (Huvos III e IV) define o paciente como bom respondedor, com impacto prognóstico direto.

Por que acontece

O osteossarcoma é uma neoplasia mesenquimal maligna produtora de matriz osteoide, com altíssimo potencial angiogênico e disseminação hematogênica precoce. A quimioterapia sistêmica antes da cirurgia reduz o volume tumoral primário, facilita a ressecção com margens livres e combate as micrometástases sistêmicas desde o diagnóstico.

Conduta

O esquema clássico utiliza o protocolo MAP (Metotrexato em altas doses + Doxorrubicina/Adriamicina + Cisplatina), associando ou não a Ifosfamida, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN 2024).

Realizam-se ciclos de quimioterapia neoadjuvante (cerca de 10 a 12 semanas), seguidos de cirurgia com margens amplas (preferencialmente preservadora de membro com endoprótese ou enxerto, reservando a amputação para casos com invasão neurovascular irressecável) e posterior quimioterapia adjuvante.

Radioterapia não deve ser utilizada como tratamento curativo primário nem como substituta da cirurgia, pois o osteossarcoma é um tumor radiorresistente. Procedimentos intralesionais, como curetagem e enxerto ósseo simples, são formalmente contraindicados pela disseminação tumoral imediata.

Como isso cai nas provas

• –Sarcoma de Ewing: também acomete jovens e é altamente maligno, mas localiza-se preferencialmente na diáfise de ossos longos ou na bacia, apresenta reação periosteal em "casca de cebola" e é altamente radiossensível (ao contrário do osteossarcoma, que é metafisário, tem padrão em "raios de sol"/triângulo de Codman e é radiorresistente).
• –Tumores Ósseos Benignos (como osteoma osteoide, cisto ósseo simples e condroblastoma): abordados por ressecção marginal, curetagem com enxertia ou ablação por radiofrequência, sem qualquer indicação de quimioterapia sistêmica.