O que decide a resposta

"Os nódulos subcutâneos são as manifestações extra-articulares mais frequentes e localizam-se habitualmente sobre superfícies extensoras articulares..." é a única proposição correta.

O item I inverteu o conceito de dor inflamatória (que piora com o repouso e melhora com o movimento), e o item III inverteu o padrão do derrame pleural da artrite reumatoide, marcado por glicose muito baixa (< 30-50 mg/dL), pH baixo (< 7,20), DHL elevado (> 1.000 UI/L) e fator reumatoide francamente positivo.

Raciocínio clínico

Analisando cada item do enunciado:

Item I (Incorreto): A dor articular da artrite reumatoide segue o ritmo inflamatório, caracterizado por rigidez matinal prolongada (≥ 30 a 60 minutos), piora após períodos de repouso/sono e melhora progressiva ao longo do dia com a realização de movimentos. A dor que piora no fim do dia e após esforço físico é de ritmo mecânico (típica da osteoartrite).

Item II (Correto): Os nódulos reumatoides ocorrem em cerca de 20% a 30% dos pacientes, praticamente restritos a indivíduos soropositivos (com FR e/ou anti-CCP elevados). Aparecem preferencialmente em áreas de atrito e superfícies extensoras (como o olécrano e tendão de Aquiles), mas podem acometer órgãos internos, como parênquima pulmonar, esclera e cordas vocais.

Item III (Incorreto): O líquido pleural na artrite reumatoide é um exsudato muito característico: consome glicose intensamente devido ao metabolismo inflamatório local, resultando em glicose marcadamente reduzida (< 30 mg/dL, frequentemente indetectável), pH ácido (< 7,20) e DHL bastante elevado (> 1.000 UI/L), além de altos títulos de fator reumatoide no líquido.

Por que acontece

O consumo de glicose no líquido pleural da artrite reumatoide decorre da barreira mecânica à difusão da glicose na pleura espessada e inflamada, somado à intensa glicólise e consumo metabólico pelos leucócitos e sinoviócitos ativados.

Conduta

O controle da atividade inflamatória articular e extra-articular baseia-se no início precoce de Metotrexato via oral ou subcutânea (15 a 25 mg/semana, associado a ácido fólico 5 mg/semana para mitigar toxicidade), de acordo com as recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e EULAR.

Para o acometimento extra-articular grave ou derrame pleural sintomático não responsivo ao DMARD sintético, indica-se pulsoterapia com metilprednisolona ou associação com agentes biológicos (como anti-TNF ou anti-CD20).

Como isso cai nas provas

• –Osteoartrite versus Artrite Reumatoide: a osteoartrite tem dor de ritmo mecânico (piora ao fim do dia/esforço, alivia no repouso, rigidez matinal < 30 min) e acomete interfalangianas distais; a AR tem dor inflamatória (rigidez matinal prolongada, melhora com atividade) e poupa interfalangianas distais.
• –Derrame pleural por Artrite Reumatoide versus Tuberculose/Empiema: a AR tem glicose extremamente baixa (< 30 mg/dL), pH ácido e FR pleural positivo, enquanto na tuberculose o predomínio é de linfócitos com ADA elevado (> 40 U/L), e no empiema há presença de bactérias/pus evidente.