O que decide a resposta

A afirmação de que a terapia clínica e a cirúrgica controlam o refluxo e a inflamação, mas não promovem a regressão do epitélio metaplásico decide a questão.

Nem os inibidores de bomba de prótons (IBP) nem a fundoplicatura cirúrgica têm a capacidade de reverter a metaplasia intestinal já estabelecida para epitélio escamoso normal; seu papel é cicatrizar a esofagite associada, aliviar sintomas e diminuir o estímulo inflamatório para progressão neoplásica.

Raciocínio clínico

O esôfago de Barrett é definido pela substituição do epitélio escamoso estratificado distal por epitélio colunar com metaplasia intestinal especializada (presença de células caliciformes). Uma vez que essa alteração histológica ocorre, o tecido metaplásico permanece lá, independentemente do controle do pH luminal.

O tratamento medicamentoso com IBP em dose padrão visa ao controle sintomático e à cicatrização da mucosa inflamada pela DRGE. A cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura laparoscópica) atua como barreira mecânica contra o refluxo ácido e bileopancreático, tendo eficácia similar à terapia farmacológica no controle dos sintomas e da esofagite.

Nenhuma das duas modalidades (clínica ou cirúrgica) demonstrou erradicar a metaplasia de forma consistente ou eliminar a necessidade de vigilância endoscópica periódica. Para eliminar o epitélio metaplásico com displasia, a indicação recai sobre terapias ablativas endoscópicas (como ablação por radiofrequência ou ressecção endoscópica), e não sobre IBP ou fundoplicatura.

Por que acontece

A metaplasia intestinal é uma reprogramação epigenética das células-tronco da mucosa esofágica em resposta à agressão crônica por ácido e bile.

Bloquear a acidez ou construir uma válvula antirrefluxo remove o estímulo agressor continuado, o que reduz a proliferação celular e a inflamação, mas não induz apoptose seletiva nem reprogramação reversa das células glandulares já diferenciadas.

Conduta

Para o esôfago de Barrett sem displasia, a conduta envolve controle clínico dos sintomas de refluxo com IBP em dose padrão (ex.: omeprazol 20 mg/dia ou equivalente) e vigilância endoscópica com biópsias nos 4 quadrantes a cada 1-2 cm (protocolo de Seattle) a cada 3 a 5 anos, segundo as diretrizes da ACG (American College of Gastroenterology) e da ASGE.

A cirurgia antirrefluxo está indicada pelas mesmas razões da DRGE comum (refratariedade clínica, intolerância a medicamentos, hérnia de hiato volumosa ou opção do paciente), mas não com a promessa de curar o Barrett ou dispensar o rastreamento endoscópico.

Ablação endoscópica não deve ser realizada rotineiramente no esôfago de Barrett sem displasia devido aos riscos do procedimento superarem o risco anual de progressão para adenocarcinoma.

Como isso cai nas provas

O tema costuma gerar confusão quanto ao objetivo de cada modalidade terapêutica:

• –IBP/Cirurgia antirrefluxo vs. Terapia de erradicação endoscópica: o IBP e a cirurgia tratam a doença de base (DRGE) e reduzem o insulto tecidual; a ablação por radiofrequência ou mucosectomia é o que efetivamente elimina o epitélio metaplásico/displásico.
• –Carcinoma espinocelular (CEC) vs. Adenocarcinoma de esôfago: o CEC associa-se a tabagismo e etilismo no terço médio/superior; o adenocarcinoma origina-se diretamente do esôfago de Barrett no terço inferior, mantendo relação direta com DRGE e obesidade.