O que decide a resposta

A diverticulite aguda de cólon sigmoide responde por 65% a 80% de todas as fístulas colovesicais em adultos, superando neoplasias colorretais (10-15%) e doença de Crohn (5-7%).

Raciocínio clínico

A fístula colovesical é o tipo mais comum de fístula enterovesical. O quadro clínico típico manifesta-se com queixas urinárias em vez de digestivas: pneumatúria, fecalúria e infecções do trato urinário de repetição por germes entéricos multirresistentes.

No diagnóstico diferencial etiológico:

• –Diverticulite de sigmoide: a proximidade anatômica do sigmoide com a cúpula vesical associada à inflamação transmural recidivante faz dela a causa predominante.
• –Neoplasia colorretal (adenocarcinoma de sigmoide ou reto alto): segunda causa mais frequente, caracterizada por invasão tumoral direta e perfuração bloqueada na bexiga.
• –Doença de Crohn: acomete preferencialmente o íleo terminal (fístula ileovesical), embora possa envolver o cólon.
• –Apendicite aguda: raramente fistuliza para a bexiga devido ao tratamento cirúrgico precoce antes da cronificação do trajeto fistuloso.

Por que acontece

A inflamação diverticular transmural (microperfuração) gera um abscesso pericólico que adere à parede posterior da bexiga. A necrose local e a pressão intraluminal colônica mantida abrem um trajeto fistuloso de baixa resistência em direção à cavidade vesical.

Conduta

O método diagnóstico de escolha para confirmação é a tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste oral e venoso (sem contraste retal ou vesical), evidenciando espessamento de parede cólica e ar no interior da bexiga sem cateterismo prévio. A colonoscopia deve ser associada para afastar neoplasia maligna subjacente.

O tratamento definitivo é cirúrgico eletivo: sigmoidectomia com anastomose primária (ressecção do segmento doente) associada ao fechamento simples ou desbridamento do orifício vesical e drenagem com sonda vesical de demora por 7 a 14 dias. Não há indicação de cistectomia parcial ampla na etiologia diverticular benigna, poupando a capacidade da bexiga.

Como isso cai nas provas

Fístula colovesical vs. Fístula ileovesical:

• –A fístula colovesical decorre predominantemente de diverticulite aguda de sigmoide e manifesta-se com fecalúria e pneumatúria.
• –A fístula ileovesical decorre principalmente de doença de Crohn ileal, acometendo adultos jovens com diarreia crônica e perda ponderal associadas aos sintomas urinários.