Paciente, 52 anos, chega ao pronto-socorro reclamando de dor na fossa ilíaca esquerda e relatando parada de eliminação de gases e fezes nas últimas 48 horas. Com base nos sintomas apresentados, o diagnóstico mais provável é:
A pancreatite aguda manifesta-se com dor em epigástrio e hipocôndrio esquerdo com irradiação para o dorso em faixa, e não em fossa ilíaca esquerda isolada.
A apendicite aguda cursa com dor localizada na fossa ilíaca direita após início periumbilical, localização oposta ao quadro relatado.
A dor em fossa ilíaca esquerda associada a parada de eliminação por íleo paralítico local em paciente de 52 anos é a apresentação típica da diverticulite aguda de sigmoide.
A úlcera perfurada cursa com abdome agudo perfurativo, dor epigástrica súbita em facada de início abrupto e abdome em tábua, sem predomínio em FIE.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
O que decide a resposta
"Dor na fossa ilíaca esquerda e relatando parada de eliminação de gases e fezes nas últimas 48 horas". A localização da dor em fossa ilíaca esquerda (FIE) em paciente acima de 50 anos, associada à parada de eliminação por íleo reflexo inflamatório, aponta diretamente para diverticulite aguda de cólon sigmoide.
Raciocínio clínico
A diverticulite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório em quadrante inferior esquerdo, decorrente da maior concentração de divertículos no sigmoide.
No diagnóstico diferencial:
- –Apendicite aguda cursa com dor que migra para a fossa ilíaca direita, e não esquerda.
- –Pancreatite aguda manifesta-se com dor em epigástrio e hipocôndrio esquerdo com irradiação dorsal em faixa, acompanhada de vômitos intensos.
- –Úlcera péptica perfurada apresenta-se como abdome agudo perfurativo, com dor súbita e intensa em andar superior do abdome, abdome em tábua e pneumoperitônio.
Por que acontece
A obstrução do colo do divertículo por um fecalito causa estase, proliferação bacteriana e isquemia local, culminando em microperfuração e inflamação pericólica. Essa inflamação adjacente ao cólon sigmoide gera dor focal e íleo paralítico reflexo, justificando a parada de eliminação de fezes e flatos.
Conduta
O método diagnóstico e de estadiamento padrão-ouro é a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste intravenoso, que classifica o quadro segundo a escala de Hinchey modificada.
O tratamento da diverticulite não complicada (Hinchey 0 ou Ia) em pacientes sem comorbidades graves e sem sinais sistêmicos pode ser ambulatorial, com sintomáticos e reavaliação seriada; antibióticos são reservados para pacientes imunossuprimidos, com comorbidades relevantes ou sinais de sepse (conforme a diretriz da World Society of Emergency Surgery - WSES 2020). Abscessos volumosos (≥ 4 cm, Hinchey Ib/II) exigem internação, antibioticoterapia parenteral e drenagem percutânea guiada por imagem, enquanto peritonite difusa (Hinchey III/IV) requer cirurgia de urgência.
A realização de colonoscopia ou enema opaco na fase aguda é contraindicada pelo risco de converter uma microperfuração bloqueada em perfuração livre.
Como isso cai nas provas
- –Apendicite aguda: a diferenciação imediata reside na lateralidade dos sintomas — fossa ilíaca direita na apendicite versus fossa ilíaca esquerda na diverticulite.
- –Adenocarcinoma colorretal: o tumor pode se apresentar com quadro inflamatório ou perfuração indistinguível na fase aguda; o que define a diferenciação é a realização obrigatória de colonoscopia após 6 a 8 semanas da resolução da crise.
- –Volvo de sigmoide: cursa com parada de eliminação de gases/fezes e dor em FIE, mas a distensão abdominal é proeminente e a radiografia revela o sinal do "grão de café" ou "ômega", sem predomínio inflamatório inicial.
Para memorizar
- –Dor em FIE + alteração do hábito intestinal em adultos/idosos = diverticulite aguda
- –Exame de escolha na fase aguda: TC de abdome e pelve com contraste IV
- –Colonoscopia é contraindicada na crise; deve ser realizada 6 a 8 semanas após a resolução do quadro
- –Abscesso pericólico ≥ 4 cm: antibioticoterapia + drenagem percutânea por TC
- –Peritonite purulenta ou fecal (Hinchey III/IV): cirurgia de emergência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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