Paciente, 40 anos, irá se submeter a um procedimento cirúrgico para remoção da vesícula biliar, não apresenta histórico de problemas de coagulação ou outros problemas hematológicos. Também não há sintomas clínicos que sugiram um risco de hemorragia.
O coagulograma não é obrigatório em todo procedimento cirúrgico; as diretrizes contraindicam a solicitação universal de exames de rotina em pacientes assintomáticos.
Paciente jovem, sem comorbidades e com anamnese negativa para sangramentos não tem indicação de coagulograma pré-operatório.
A conduta correta antes da cirurgia é dispensar o exame; testes de coagulação não são realizados intraoperatoriamente como resposta imediata padrão para sangramento cirúrgico habitual.
Solicitar "bateria completa de exames" para maximizar segurança é uma conduta desnecessária e prejudicial, associada a custos elevados, falsos-positivos e atrasos injustificados no procedimento.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados Pré-operatórios › Avaliação de Risco Cirúrgico
O que decide a resposta
"Não apresenta histórico de problemas de coagulação ou outros problemas hematológicos. Também não há sintomas clínicos que sugiram um risco de hemorragia." A história clínica e o exame físico negativos para coagulopatias dispensam a solicitação de coagulograma de rotina no pré-operatório de cirurgias eletivas.
Raciocínio clínico
A avaliação pré-operatória é guiada por anamnese e exame físico direcionados. Em procedimentos eletivos de risco cirúrgico intermediário ou baixo, como a colecistectomia, exames complementares só devem ser solicitados se houver suspeita clínica específica ou comorbidades relevantes.
A triagem laboratorial universal com coagulograma (TP, TTPA, plaquetas) em indivíduos assintomáticos tem baixíssimo valor preditivo positivo: pequenas alterações nos testes frequentemente representam falso-positivos, levam a investigações invasivas desnecessárias, atrasam a cirurgia e não reduzem o risco de sangramento intraoperatório.
Portanto, a indicação formal de coagulograma exige história pessoal ou familiar de sangramento anormal (epistaxe frequente, sangramento gengival espontâneo, menorragia grave, hematomas fáceis), hepatopatia, desnutrição grave, uso de anticoagulantes ou cirurgias de altíssimo risco hemorrágico (como neurocirurgia ou cirurgia cardíaca).
Por que acontece
Os testes laboratoriais de coagulação avaliam vias in vitro e têm baixa sensibilidade e especificidade para prever hemostasia cirúrgica em pacientes saudáveis. A anamnese detalhada sobre hemostasia prévia (extrações dentárias, cirurgias anteriores, traumas) é muito superior a testes laboratoriais de rotina para detectar risco real de sangramento.
Conduta
Dispensar exames laboratoriais de rotina (coagulograma, hemograma, função renal) em pacientes jovens (< 40-45 anos), hígidos (ASA I) e assintomáticos submetidos a cirurgias de porte intermediário, de acordo com as recomendações do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da campanha Choosing Wisely.
A solicitação de coagulograma deve ser reservada para pacientes em uso de anticoagulantes, com história de discrasia sanguínea, sinais clínicos de coagulopatia, hepatopatia ativa ou indicação de anestesia neuroaxial com fatores de risco associados.
Como isso cai nas provas
Avaliação pré-operatória laboratorial costuma ser confrontada com indicações reais de exames. Três confusões frequentes:
- –Coagulograma pré-operatório: não é indicado por rotina em hígidos; exige história de sangramento anormal, hepatopatia crônica, desnutrição grave ou uso de anticoagulantes orais.
- –Eletrocardiograma (ECG): dispensável no jovem hígido assintomático; indicado a partir de 40 a 50 anos (a depender da diretriz) ou na presença de doença cardiovascular/fatores de risco maiores.
- –Raio-X de tórax: não se faz de rotina; reservado para sintomas respiratórios agudos, doença cardiopulmonar crônica descompensada ou cirurgias intratorácicas/abdominais altas em maiores de 50-60 anos.
Para memorizar
- –Pré-operatório em paciente hígido assintomático: história clínica manda, exames de rotina não são necessários
- –Coagulograma de rotina não previne sangramento cirúrgico e gera falso-positivos
- –Solicitar coagulograma apenas se: história de sangramento anormal, hepatopatia, anticoagulação ou cirurgia com sangramento crítico (ex.: neurocirurgia)
- –"Bateria de exames para segurança" atrasa cirurgias e não reduz morbimortalidade
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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