O que decide a resposta

"A cefaleia em salvas é uma dor intensa, unilateral e orbitária, que pode durar de 30 minutos a 2 horas e ocorrer 1 ou 2 vezes ao dia." O conceito que define a cefaleia em salvas (cluster headache) na Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3) envolve dor unilateral estritamente periorbitária, de intensidade excruciante, com crises que duram de 15 a 180 minutos e frequência de 1 a cada 2 dias até 8 vezes ao dia.

Raciocínio clínico

A questão exige o reconhecimento dos critérios diagnósticos fundamentais das cefaleias primárias: cefaleia em salvas, migrânea e cefaleia do tipo tensional.

A cefaleia em salvas acomete predominantemente homens jovens/adultos e se caracteriza por crises de dor lancinante, estritamente unilateral, em região orbitária, supraorbitária ou temporal, associada a disautonomia ipsilateral (lacrimejamento, hiperemia conjuntival, miose, ptose, rinorreia) e agitação motora.

A migrânea (enxaqueca), por outro lado, é tipicamente hemicraniana, de caráter pulsátil, intensidade moderada a forte, com duração de 4 a 72 horas, associada a náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, piorando com esforço físico. Já a cefaleia em aperto/pressão, bilateral e de intensidade leve a moderada é o padrão da cefaleia do tipo tensional.

Por que acontece

A cefaleia em salvas decorre de uma disfunção no marcapasso hipotalâmico associada à hiperativação do reflexo trigêmino-autonômico. A ativação das fibras do ramo oftálmico (V1) do nervo trigêmeo gera a dor intensa periorbitária, enquanto o efluxo parassimpático pelo gânglio esfenopalatino provoca os sinais autonômicos cranianos ipsilaterais.

Conduta

O tratamento da crise aguda de cefaleia em salvas é feito com oxigenoterapia a 100% sob máscara com reservatório, em fluxo de 10 a 15 L/min por 15 a 20 minutos, associada a sumatriptano 6 mg por via subcutânea (ou zolmitriptano spray nasal), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society (AHS).

Para a profilaxia de primeira linha, a droga de escolha é o verapamil em doses progressivas (geralmente iniciando em 240 mg/dia até 480–960 mg/dia, com monitorização por eletrocardiograma pelo risco de bloqueio atrioventricular). Corticoterapia oral ou infiltração do nervo occipital maior podem ser usadas como terapia de transição (bridge therapy). Analgésicos comuns por via oral e opioides não devem ser prescritos, pois seu início de ação é lento demais para uma crise que dura minutos.

Como isso cai nas provas

• –Cefaleia em salvas contra Migrânea: na cefaleia em salvas a crise dura de 15 a 180 min, o paciente apresenta agitação psicomotora e sinais autonômicos ipsilaterais; na migrânea a crise dura de 4 a 72 horas e o paciente busca repouso no escuro absoluto.
• –Cefaleia do tipo tensional contra Migrânea: a tensional é bilateral, em aperto ou pressão, de intensidade leve a moderada e sem náuseas ou foto/fonofobia combinadas; a migrânea é pulsátil, moderada a grave e tipicamente unilateral.
• –Cefaleia primária contra Cefaleia secundária (sinais de alarme / mnemônico SNOOP): dor com início em trovoada (thunderclap, pico em < 1 min), déficit neurológico focal ou febre exige afastar hemorragia subaracnóidea ou meningite antes de assumir causa primária.