O que decide a resposta

A radiografia de abdome em rotina de abdome agudo avalia padrões específicos de distensão e complicações: distensão de alças, níveis hidroaéreos, desaparecimento de haustrações ou pregueamento (alças desnudadas ou "carecas"), além de sinais de complicação como pneumoperitônio por perfuração em alça fechada e pneumatose parietal.

A alternativa B lista adequadamente os sinais radiológicos diretamente associados à obstrução intestinal mecânica e às suas complicações evolutivas.

Raciocínio clínico

O abdome agudo obstrutivo é caracterizado pela parada de eliminação de gases e fezes, dor em cólica, distensão abdominal e vômitos. Suas principais etiologias gerais são bridas/aderências pós-operatórias (responsáveis pela maioria dos casos em delgado), hérnias complicadas e neoplasias colorretais (principal causa em cólon).

Analisando as alternativas:

• –A alternativa A confunde a síndrome obstrutiva com a síndrome inflamatória (cujo representante mais comum é a apendicite aguda, esta sim a causa cirúrgica mais frequente de abdome agudo).
• –A alternativa B elenca achados da rotina radiológica do abdome agudo (tórax em ortostase, abdome em decúbito e ortostase), nos quais identificamos o ponto de corte da obstrução, níveis hidroaéreos e sinais de sofrimento de alça.
• –A alternativa C mistura causas primárias de abdome agudo perfurativo e inflamatório (úlcera péptica perfurada, apendicite e diverticulite rota).
• –A alternativa D erra a epidemiologia das causas mais frequentes, colocando corpos estranhos e lesões vasculares antes de bridas e tumores.

Por que acontece

A oclusão do lúmen intestinal leva ao acúmulo retrógrado de secreções entéricas e gás deglutido/fermentado, gerando distensão gasosa e níveis líquidos nas alças a montante.

O aumento sustentado da pressão intraluminal compromete o retorno venoso, evoluindo para edema de parede, isquemia, translocação de gás para a parede intestinal (pneumatose) e, nos casos de perfuração (frequente em ceco > 10-12 cm ou alça em alça-fechada), escape de ar para a cavidade (pneumoperitônio).

Conduta

A abordagem inicial na suspeita de obstrução mecânica baseia-se na estabilização clínica: jejum oral, descompressão gástrica com sonda nasogástrica calibrosa aberta em frasco e ressuscitação volêmica com cristaloides (Ringer Lactato ou SF 0,9%), guiada pelas diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2023).

A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso é o exame padrão-ouro para definir o ponto de transição, a etiologia e a presença de estrangulamento/isquemia.

A cirurgia de emergência (laparotomia exploradora ou laparoscopia) é mandatória diante de sinais de estrangulamento, peritonite, pneumoperitônio ou instabilidade hemodinâmica. Casos de obstrução por bridas sem sinais de sofrimento de alça podem receber manejo não operatório com contraste hidrossolúvel (Gastrografin) por até 48-72 horas. Não retardar a cirurgia na presença de acidose láctica ou irritação peritoneal persistente.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome inflamatória vs. Síndrome obstrutiva: a inflamatória inicia com dor contínua associada a febre/leucocitose antes de distensão; a obstrutiva abre com dor em cólica, parada de gases/fezes e vômitos precoces (delgado alto) ou tardios (cólon).
• –Abdome agudo vascular (isquemia mesentérica): dor desproporcional ao exame físico inicial com abdome flácido, diferindo da franca distensão com ruídos metálicos ou de luta vistos na fase inicial da obstrução mecânica.
• –Volvo de sigmoide vs. Obstrução por tumor: o volvo mostra no raio-X a imagem em "grão de café" ou "U invertido" com ápice no hipocôndrio direito, enquanto o tumor habitualmente dilata todo o cólon a montante se a válvula ileocecal for competente.