O que decide a resposta

"Podem inchar no lúmen, mas não geram um prolapso abaixo da linha pectínea." Na classificação de Goligher para hemorroidas internas, o Grau I é definido exatamente pelo ingurgitamento vascular sem exteriorização ou prolapso além da linha denteada (pectínea).

Raciocínio clínico

A classificação de Goligher estratifica as hemorroidas internas em quatro graus anatômicos e funcionais baseados no comportamento do coxim durante o esforço evacuatório:

• –Grau I: coxins vasculares proeminentes à anuscopia, sangram, mas não prolapsam para fora do canal anal.
• –Grau II: prolapsam com o esforço ou evacuação, mas apresentam redução espontânea.
• –Grau III: prolapsam com o esforço e necessitam de redução manual para retornar à posição anatômica.
• –Grau IV: prolapso irredutível (permanente), podendo associar-se a estrangulamento, trombose e necrose.

Portanto, a definição de hemorroida visível apenas à anuscopia sem prolapso corresponde com precisão ao Grau I.

Por que acontece

Os coxins hemorroidários internos são estruturas vasculares submucosas normais. O aumento da pressão intra-abdominal crônica e o esforço evacuatório degradam o tecido conectivo de sustentação (músculo de Treitz/Parks), provocando ingurgitamento dos plexos venosos e dilatação tecidual progressiva antes do deslizamento distal da mucosa.

Conduta

Para hemorroidas internas de Grau I com sintomas de sangramento indolor, a primeira linha é o manejo clínico, com aumento da ingesta hídrica, dieta rica em fibras (25-35 g/dia) e orientação para evitar o esforço evacuatório prolongado (American Society of Colon and Rectal Surgeons - ASCRS 2018).

Se o sangramento persistir após falha das medidas conservadoras, indicam-se métodos não cirúrgicos de consultório, como a ligadura elástica ou escleroterapia.

Hemorroidectomia excisional (cirurgia aberta de Milligan-Morgan ou fechada de Ferguson) é contraindicada no Grau I e deve ser reservada para graus avançados (III e IV) ou refratários.

Como isso cai nas provas

• –Grau II versus Grau III: a diferença está no modo de retorno do prolapso — o Grau II reduz espontaneamente, enquanto o Grau III exige redução manual digital pelo paciente.
• –Grau IV versus Trombose Hemorroidária Externa: a hemorroida Grau IV prolapsada e estrangulada origina-se acima da linha pectínea (recoberta por mucosa), enquanto a trombose hemorroidária externa é um nódulo perianal doloroso abaixo da linha denteada, recoberto por anoderma.
• –Hemorroida interna Grau I versus Fissura anal: ambas sangram às evacuações, mas a hemorroida interna dá sangramento indolor, ao passo que a fissura provoca dor em rasgadura durante e após o esforço evacuatório.