O que decide a resposta

"Alta: é um tipo de fístula complexa que se origina no reto e se estende até o canal anal, geralmente acima do nível dos músculos do esfíncter." A fístula alta cruza planos musculares profundos acima do anel anorretal ou envolve proporção significativa do complexo esfincteriano (supraesfincterianas, extraesfincterianas ou transesfincterianas altas), enquadrando-se como uma fístula complexa.

Raciocínio clínico

A classificação anatômica e cirúrgica das fístulas anorretais tem como objetivo estimar o risco de incontinência fecal e determinar a abordagem cirúrgica.

As fístulas simples têm trajeto único, retilíneo e superficial, envolvendo menos de 30% do esfíncter anal externo (como as interesfincterianas baixas e submucosas).

As fístulas complexas compreendem as fístulas altas (que cruzam porções superiores do esfíncter externo ou elevador do ânus), as fístulas com múltiplos trajetos secundários, fístulas associadas a doença de Crohn ou radioterapia prévia, fístulas retovaginais e fístulas em ferradura (horseshoe).

Por que acontece

A infecção primária de uma glândula criptoglandular na linha denteada disseca pelos planos fasciais perianais. Quando o processo infeccioso ascende pelo espaço interesfincteriano ou supraelevador e perfura acima do anel esfincteriano principal, estabelece-se um trajeto alto e complexo.

Conduta

Para fístulas simples (baixas): fistulotomia primária (abertura da fístula em calha para cicatrização por segunda intenção), técnica segura e com taxa desprezível de alteração da continência.

Para fístulas altas e complexas: procedimentos poupadores de esfíncter, como a passagem de sedénho (seton) para drenagem inicial, técnica de LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract), retalho de avanço mucoso (mucosal advancement flap) ou aplicação de cola de fibrina/plug biológico, segundo as diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2022).

Não realizar fistulotomia com secção de musculatura esfincteriana em fístulas altas, sob risco de incontinência fecal definitiva.

Como isso cai nas provas

• –Fístula em ferradura (horseshoe): trajeto semicircular ou circunferencial que cruza o espaço pós-anal profundo comunicando ambos os lados perianais, diferindo da fístula cega (que possui apenas um orifício e termina em fundo de saco).
• –Fístula simples vs complexa: a simples envolve < 30% do esfíncter e permite fistulotomia de secção; a complexa envolve > 30% da musculatura, é alta (supra/extraesfincteriana) ou tem múltiplos orifícios, exigindo técnicas preservadoras de esfíncter.