O que decide a resposta

A introdução da nutrição no trato gastrointestinal imaturo é o principal gatilho desencadeante da doença: mais de 90% dos casos de ECN surgem após o início ou progressão da alimentação enteral, tornando o evento uma exceção em recém-nascidos mantidos em jejum exclusivo.

Raciocínio clínico

A enterocolite necrosante decorre da interação entre prematuridade, imaturidade da barreira mucosa e vascular, disbiose e introdução de substrato alimentar.

O tipo de dieta dita diretamente o risco: o leite humano é o principal fator protetor, pois fornece imunoglobulina A secretória, lactoferrina, oligossacarídeos e fatores tróficos que estimulam a maturação intestinal. Já as fórmulas infantis artificiais aumentam o risco da doença em até dez vezes, pela maior osmolaridade, ausência de fatores imunes e facilitação da fermentação bacteriana patogênica.

Anatomicamente, a ECN acomete com predileção o íleo terminal e o cólon ascendente — áreas de vascularização limítrofe e rica colonização bacteriana —, não o estômago.

Por que acontece

A dieta enteral em um intestino hipomotílico e com barreira epitelial imatura fornece substrato para proliferação bacteriana e produção de gás intraluminal.

Essa fermentação excessiva recruta a cascata de citocinas inflamatórias e fator de ativação plaquetária (PAF), provocando isquemia microvascular e necrose transmural, o que gera a visualização de gás na parede intestinal (pneumatose intestinal).

Conduta

O manejo inicial diante da suspeita clínica (distensão abdominal, resíduos gástricos biliosos e sangue nas fezes) exige suspensão imediata da dieta (jejum), descompressão gástrica contínua por sonda orogástrica aberta, hidratação venosa e antibioticoterapia de amplo espectro cobrindo gram-negativos, gram-positivos e anaeróbios (como ampicilina + gentamicina + metronidazol).

O seguimento deve incluir radiografias abdominais seriadas a cada 6 a 8 horas (incidências anteroposterior e perfil com raios horizontais ou decúbito lateral esquerdo) para rastrear perfuração.

A intervenção cirúrgica de urgência (laparotomia exploradora ou drenagem peritoneal primária em prematuros extremos < 1.000 g instáveis) está indicada de imediato na presença de pneumoperitônio ou na falha clínica refratária com piora persistente. Não manter a alimentação diante da suspeita de sepse abdominal ou distensão inexplicada em prematuros.

Como isso cai nas provas

• –Doença de Hirschsprung: RN a termo com atraso na eliminação de mecônio (> 48 horas de vida) e dilatação colônica com zona de transição, enquanto a ECN é evento de RN prematuro após início de fórmula.
• –Volvo de intestino médio por má rotação: início hiperagudo de vômitos biliosos incoercíveis em recém-nascido previamente bem, independente do tipo ou tempo de progressão da dieta enteral.
• –Íleo meconial: obstrução por mecônio espesso no íleo terminal associada a antecedentes de fibrose cística, sem pneumatose na radiografia inicial.