As leishmanioses são enfermidades causadas por várias espécies de protozoários digenéticos do gênero <i>Leishmania</i>, que acometem o homem e diferentes espécies de animais silvestres e domésticos. Amplamente distribuída em todo o mundo, a leishmaniose tegumentar também é encontrada no continente americano, onde é chamada de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA). No Brasil, as regiões Norte e Nordeste são onde se concentra o maior número de casos dessa doença. A respeito dessa doença, é CORRETO afirmar:
O diagnóstico diferencial da forma cutânea ulcerada da LTA inclui causas infecciosas granulomatosas (micoses profundas, micobacterioses) e não infecciosas (úlceras de estase venosa e traumáticas).
A forma mucosa é progressiva, crônica e destrutiva, não apresentando tendência à cicatrização espontânea, com risco de sequelas anatômicas graves se não tratada.
Na leishmaniose cutânea disseminada, as dezenas a centenas de lesões papulares e ulceradas distribuem-se pelo tegumento, mas poupam classicamente as palmas das mãos e as plantas dos pés.
O teste de Montenegro traduz resposta imune celular (hipersensibilidade do tipo IV mediada por linfócitos T, e não alérgica) e indica apenas sensibilização prévia, não diferenciando infecção passada de doença ativa.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
"O diagnóstico diferencial das formas cutâneas engloba: esporotricose, úlceras traumáticas, úlceras de estase, cromomicose e paracoccidioidomicose." A leishmaniose tegumentar americana (LTA) em sua forma cutânea produz úlcera de bordas elevadas e infiltradas ("em moldura") com fundo granuloso, partilhando aspecto clínico direto com infecções fúngicas profundas, vasculopatias e lesões traumáticas crônicas.
Raciocínio clínico
A análise das formas clínicas e dos métodos diagnósticos da LTA permite descartar as outras opções:
A forma mucosa (geralmente por Leishmania braziliensis) tem curso crônico, destrutivo e progressivo, com baixa tendência à cicatrização espontânea, necessitando invariavelmente de tratamento sistêmico para evitar colapso de estruturas cartilaginosas nasais e faríngeas.
A forma cutânea disseminada surge por disseminação hematogênica ou linfática com múltiplas lesões acneiformes e ulceradas em diversos segmentos corporais, mas com poupação típica de palmas e plantas.
A intradermorreação de Montenegro avalia a imunidade celular (hipersensibilidade tardia do tipo IV, e não "resposta alérgica"), indicando apenas contato prévio ou infecção pelo parasita — não confirma isoladamente doença ativa, que requer identificação direta de amastigotas (esfregaço/biópsia), PCR ou correlação clínico-epidemiológica estrita.
Por que acontece
A picada do flebotomíneo inocula formas promastigotas, que são fagocitadas por macrófagos e se transformam em amastigotas. A resposta inflamatória celular local gera granulomas com necrose central e infiltrado denso, resultando na úlcera com borda infiltrada e fundo avermelhado, morfologia comum a outros processos granulomatosos infecciosos e vasculares.
Conduta
O tratamento de primeira escolha recomendado pelo Ministério da Saúde (Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar) é o antimoniato de N-metilglucamina (10 a 20 mg Sb⁺⁵/kg/dia, via IM ou IV) por 20 dias na forma cutânea e por 30 dias nas formas mucosa e disseminada.
A anfotericina B (de preferência lipossomal) é a escolha obrigatória em gestantes (o antimonial é teratogênico), maiores de 50 anos com comorbidades, cardiopatas graves ou pacientes com insuficiência renal/hepática.
O antimonial pentavalente exige monitorização com ECG semanal devido ao risco de prolongamento do intervalo QTc e arritmias ventriculares potencialmente fatais.
Como isso cai nas provas
- –Esporotricose: manifesta-se tipicamente pelo padrão linfo-cutâneo com nódulos e gomas em trajeto linfangítico ascendente ("em rosário") após trauma com vegetais ou arranhadura de gato, enquanto a LTA cutânea localizada costuma produzir lesão ulcerada única ou oligolesional sem o cordão linfático clássico.
- –Paracoccidioidomicose: produz estomatite moriforme (pontilhado hemorrágico fino de Aguiar-Pupo) e acometimento pulmonar bilateral em "asa de borboleta", enquanto a forma mucosa da LTA tem predileção pelo septo nasal cartilaginoso anterior, levando a crostas e perfuração septal.
- –Sífilis secundária ou terciária: lesões papuloescamosas da fase secundária acometem palmas e plantas com VDRL/FTA-ABS altamente reagentes, ao passo que a LTA disseminada poupa tais regiões e não responde a penicilinas.
Para memorizar
- –Úlcera em moldura (borda elevada e infiltrada + fundo granuloso limpo) = LTA cutânea
- –Forma mucosa: destrutiva, acomete septo nasal, NÃO cicatriza espontaneamente
- –Forma disseminada: múltiplas lesões que POUPAM palmas das mãos e plantas dos pés
- –Teste de Montenegro: mede imunidade celular (tardia), indica contato prévio e NÃO fecha diagnóstico isolado
- –Droga de primeira linha: Antimoniato de N-metilglucamina (monitorar QTc no ECG)
- –Gestantes e cardiopatas: Anfotericina B
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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