O que decide a resposta

A proposição III é falsa ao afirmar que "o uso de Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina (IECA) é contraindicado no tratamento da DRC". Os IECAs e BRAs são pilares nefroprotetores de primeira linha para retardar a progressão da perda de função renal em pacientes com albuminúria, exigindo apenas monitorização de creatinina e potássio séricos, e não suspensão prévia por contraindicação absoluta.

Raciocínio clínico

A análise de cada afirmativa confirma o gabarito:

• –Item I (Verdadeiro): A DRC é insidiosa e silenciosa nas fases iniciais. Nos estágios 1 (TFG ≥ 90 mL/min/1,73 m²) e 2 (TFG 60-89 mL/min/1,73 m²), a perda funcional glomerular ainda é compensada e a maioria dos pacientes é assintomática. Quando há sintomas, o mais frequente decorre da perda de proteínas na urina, percebida como urina espumosa (espuma persistente decorrente da tensão superficial alterada pela proteinúria).

• –Item II (Verdadeiro): No hiperparatireoidismo secundário ao distúrbio mineral e ósseo da DRC (DMO-DRC), a retenção de fosfato e a deficiência de calcitriol levam a cálcio normal ou reduzido, fósforo normal ou elevado, com estímulo sustentado às paratireoides, culminando em PTH elevado e aumento da fosfatase alcalina (marcador de alto remodelamento ósseo na osteíte fibrose cística).

• –Item III (Falso): O bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) com IECA ou BRA reduz a pressão intraglomerular e a proteinúria, sendo a intervenção nefroprotetora clássica mais importante na DRC proteinúrica. O aumento discreto do potássio e elevação de creatinina de até 30% são esperados e tolerados, não constituindo contraindicação de rotina.

Por que acontece

Na DRC, a redução da massa de néfrons diminui a excreção de fosfato e a atividade da 1-alfa-hidroxilase renal, reduzindo o calcitriol (1,25-OH₂-vitamina D). A hipocalcemia e a hiperfosfatemia resultantes estimulam a secreção contínua de PTH para tentar normalizar os íons, ativando osteoclastos e elevando a fosfatase alcalina.

Já os IECAs promovem vasodilatação preferencial da arteríola eferente, reduzindo a hipertensão capilar intraglomerular e o estresse mecânico na barreira de filtração, o que diminui a perda proteica e freia a esclerose glomerular.

Conduta

Para pacientes com DRC e albuminúria persistente (relação albumina/creatinina urinária ≥ 30 mg/g), prescrever IECA (ex.: enalapril 10-20 mg/dia) ou BRA (ex.: losartana 50-100 mg/dia), além de inibidor de SGLT2 (como dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia), conforme a diretriz KDIGO 2024.

A meta pressórica padrão é PA sistólica < 120 mmHg (quando tolerada, medida padronizada em consultório).

Checar creatinina e potássio 2 a 4 semanas após iniciar ou titular a dose de IECA/BRA. Não suspender a medicação se o aumento de creatinina for ≤ 30% da linha de base e o potássio permanecer ≤ 5,5 mEq/L. Suspender ou reduzir dose apenas se houver hipercalcemia refratária a medidas clínicas ou aumento de creatinina > 30% após afastar depleção de volume.

Como isso cai nas provas

• –Hiperparatireoidismo secundário vs. Hiperparatireoidismo primário: o secundário (típico da DRC) cursa com cálcio baixo/normal e fósforo alto/normal com PTH alto; o primário (adenoma de paratireoide) cursa com cálcio alto e fósforo baixo com PTH alto.
• –Injúria Renal Aguda (IRA) vs. Doença Renal Crônica (DRC): a diferenciação é feita por rins de tamanho reduzido e perda da diferenciação corticomedular na ultrassonografia, além de anemia normocítica e distúrbio mineral ósseo de longa data presentes na DRC, ausentes na IRA pura.