O que decide a resposta

"Antes de se iniciar o uso da varfarina, deve-se avaliar a presença de possíveis contraindicações, como gestação e sangramento maior em menos de um mês." A varfarina atravessa a placenta e é comprovadamente teratogênica, além de apresentar janela terapêutica estreita, metabolização hepática com inúmeras interações e risco de sangramento grave na vigência de hemorragia recente.

Raciocínio clínico

A análise de cada alternativa passa pelas propriedades farmacológicas dos anticoagulantes e trombolíticos no tromboembolismo venoso:

O fondaparinux é um inibidor seletivo do fator Xa de eliminação exclusivamente renal, sendo formalmente contraindicado no clearance de creatinina < 30 mL/min e não padronizado para uso de rotina na gestação (onde a escolha é a HBPM).

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) apresenta risco significativamente menor de trombocitopenia induzida por heparina (HIT) e menor incidência de osteoporose quando comparada à heparina não fracionada (HNF), devido à menor afinidade pelo fator plaquetário 4 (PF4) e menor interferência no metabolismo osteoblástico.

Na fibrinólise para TEP, a hipertensão arterial grave não controlada é uma contraindicação relativa, não absoluta. São contraindicações absolutas o AVC hemorrágico prévio a qualquer tempo, neoplasia intracraniana conhecida, sangramento ativo interno ou TCE grave recente.

A varfarina exige avaliação criteriosa antes da prescrição: distúrbios cognitivos ou psiquiátricos comprometem o controle rigoroso do RNI, polifarmácia altera a depuração via CYP2C9 e gestantes não podem receber o fármaco.

Por que acontece

A varfarina inibe a enzima epóxido-redutase da vitamina K, bloqueando a ativação dos fatores dependentes (II, VII, IX, X e proteínas C e S). Por ter baixo peso molecular e lipossolubilidade, cruza a barreira placentária e interfere na síntese de osteocalcina fetal, causando a síndrome da embriopatia varfarínica (hipoplasia nasal e epífises pontilhadas).

Conduta

A anticoagulação oral com varfarina deve sempre ser iniciada em coadministração com anticoagulante parenteral (HBPM ou HNF em dose terapêutica) por pelo menos 5 dias e mantida até que o RNI atinja a faixa terapêutica (2,0 a 3,0) em duas aferições consecutivas com intervalo de 24 horas.

Não prescrever varfarina ou anticoagulantes orais diretos (DOACs) na gestação — o uso de DOAC e varfarina é contraindicado (Classe 3: Harm na diretriz 2026 AHA/ACC/CHEST de Embolia Pulmonar), sendo a HBPM subcutânea ajustada ao peso a droga de escolha do primeiro ao terceiro trimestre.

Como isso cai nas provas

• –Insuficiência renal grave (ClCr < 30 mL/min): a HBPM e o fondaparinux acumulam e aumentam risco de sangramento; a conduta de escolha para anticoagulação plena é a heparina não fracionada (HNF) intravenosa guiada pelo TTPa.
• –Trombocitopenia induzida por heparina (HIT): a queda de plaquetas ≥ 50% entre o 5º e o 10º dia de exposição é 5 a 10 vezes mais frequente com HNF do que com HBPM. O tratamento exige suspensão de todas as heparinas e troca por inibidor direto da trombina (argatrobana) ou fondaparinux.
• –Fibrinólise no TEP: sangramento intracraniano prévio é contraindicação absoluta; hipertensão descontrolada (PAS > 180 mmHg) ou cirurgia de grande porte recente são contraindicações relativas.