O que decide a resposta

O julgamento direto da farmacoterapia na SCASSST: AAS é mandatório precocemente (150 a 300 mg mastigado, manutenção 75 a 100 mg/dia); AINEs tradicionais e inibidores de COX-2 são contraindicados no infarto por elevarem mortalidade e eventos isquêmicos; e nitrato sublingual seguido de infusão intravenosa se persistir a dor é a abordagem inicial padrão para controle sintomático.

A sequência correta é Verdadeiro, Falso, Verdadeiro.

Raciocínio clínico

Analisando cada uma das três assertivas:

Item 1 (Verdadeiro): O AAS inibe irreversivelmente a COX-1 plaquetária, reduzindo a formação de tromboxano A₂. A administração imediata reduz mortalidade na fase aguda da síndrome coronariana. A dose de ataque preconizada é de 150 a 300 mg (mastigada para rápida absorção), seguida por manutenção diária de 75 a 100 mg.

Item 2 (Falso): AINEs (incluindo seletivos de COX-2 e não seletivos) são formalmente proibidos na SCA. O uso desses fármacos na vigência de infarto agudo do miocárdio está associado ao aumento de eventos cardiovasculares adversos maiores, risco de rotura miocárdica, piora da função renal e retenção volêmica. A analgesia de escolha para dor isquêmica refratária ao nitrato é a morfina ou opioides equivalentes.

Item 3 (Verdadeiro): Os nitratos promovem vasodilatação coronariana e venodilatação sistêmica com redução da pré-carga. O protocolo preconiza nitrato sublingual a cada 5 minutos (até 3 doses); se a dor persistir, ou na presença de hipertensão arterial ou congestão pulmonar, indica-se a via intravenosa contínua.

Por que acontece

Os AINEs inibem a síntese de prostaciclinas endoteliais protetoras e alteram o balanço hemostático, favorecendo vasoconstrição, agregação plaquetária e trombose microvascular. Além disso, no miocárdio em necrose, interferem no processo inflamatório fisiológico de cicatrização, elevando o risco mecânico de expansão do infarto e rotura de parede livre.

Conduta

Na abordagem da SCASSST na sala de emergência (Diretriz da SBC sobre Angina Instável e IAM sem Supra de ST, 2021):

• –AAS: 150 a 300 mg mastigados na admissão + segundo antiplaquetário (inibidor P2Y12: ticagrelor ou clopidogrel) + anticoagulação plena (enoxaparina ou heparina não fracionada).
• –Nitrato: dinitrato de isossorbida 5 mg sublingual a cada 5 minutos (máximo de 3 tomadas); dor refratária exige nitroglicerina intravenosa em bomba de infusão contínua.
• –Contraindicações ao nitrato: uso recente de inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil nas últimas 24h ou tadalafil nas últimas 48h), PAS < 90 mmHg, bradicardia importante (< 50 bpm) ou infarto de ventrículo direito.
• –Nunca prescrever AINEs para controle de dor no paciente coronariopata agudo.

Como isso cai nas provas

A farmacoterapia da dor e da antiagregação na dor torácica aguda gera confusões conceituais frequentes:

• –AINEs versus Opioides: a dor refratária da isquemia miocárdica que não cede ao nitrato deve ser tratada com opioides (ex.: morfina), e nunca com anti-inflamatórios comuns.
• –Nitrato e Infarto de VD: nitratos são seguros na parede anterior/lateral, mas contraindicados no infarto de ventrículo direito (que depende criticamente da pré-carga).