O que decide a resposta

"Dor abdominal intermitente e desconforto no quadrante superior direito" associados à suspeita de microlitíase/lama biliar. A ultrassonografia de abdome é o método de escolha com maior sensibilidade para avaliar a vesícula biliar, e a presença de lama biliar sintomática tem a mesma indicação de colecistectomia que a colelitíase com sintomas.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta cólica biliar típica (dor pós-prandial ou intermitente em hipocôndrio direito). A suspeita clínica recai sobre afecção calculosa vesicular, especificamente a lama biliar (sludge biliar).

A ultrassonografia é o exame padrão-ouro inicial para doenças da vesícula biliar por detectar com alta sensibilidade ecos de baixo nível, móveis com a mudança de decúbito e que não produzem sombra acústica posterior. A tomografia computadorizada perde em sensibilidade para lama e cálculos de colesterol (isodensos à bile), enquanto a colangiorressonância é reservada para investigação da via biliar extra-hepática (coledocolitíase).

Quanto à conduta, lama biliar encontrada em paciente com sintomas biliares recorrentes é causa frequente de complicações (como pancreatite aguda e colecistite aguda). Por isso, a abordagem definitiva indicada é cirúrgica, assim como na colelitíase sintomática.

Por que acontece

A lama biliar é uma suspensão viscosa formada por cristais de monohidrato de colesterol e grânulos de bilirrubinato de cálcio envoltos em matriz de mucina. Durante a contração da vesícula estimulada pela colecistoquinina (CCK), essa bile espessa impacta transitoriamente no ducto cístico, gerando hipertensão intraluminal e dor em cólica.

Conduta

Solicitar ultrassonografia de abdome superior para confirmação diagnóstica.

Uma vez confirmada a lama biliar na vigência de sintomas de dor biliar, indicar colecistectomia videolaparoscópica eletiva, conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da SAGES.

Tratamento medicamentoso com ácido ursodesoxicólico (UDCA) fica restrito a pacientes de altíssimo risco cirúrgico ou recusa formal ao procedimento cirúrgico, não sendo o tratamento de escolha padrão.

Como isso cai nas provas

• –Lama biliar assintomática vs. sintomática: o achado puramente incidental em paciente assintomático não exige cirurgia de rotina (apenas observação); já o paciente sintomático ou que fez pancreatite aguda biliar tem indicação formal de colecistectomia.
• –Coledocolitíase: suspeita-se quando há elevação de enzimas canaliculares (FA, GGT), dilatação do colédoco (> 6 mm) ou icterícia, situação em que a colangiorressonância ou a CPRE passam a ser os exames centrais, diferentemente do acometimento restrito à vesícula.