O que decide a resposta

"Fezes avermelhadas brilhantes e relato de mal-estar súbito." A presença de hematoquezia associada a manifestação sistêmica aguda aponta para perda volêmica importante decorrente de sangramento de grande magnitude no trato gastrointestinal.

Raciocínio clínico

A eliminação de sangue vivo pelo reto (hematoquezia) reflete classicamente sangramentos de origem baixa (cólon e reto) volumosos ou sangramentos altos (acima do ângulo de Treitz) maciços, nos quais o trânsito intestinal acelerado não permite a digestão da hemoglobina pelas bactérias colônicas para formar melena. O "mal-estar súbito" traduz instabilidade ou repercussão hemodinâmica aguda por espoliação volêmica.

Avaliando as alternativas:

• –Gastrite crônica com sangramento lento gera perda crônica insidiosa, cursando com anemia ferropriva assintomática ou melena, sem hematoquezia aguda com repercussão sistêmica súbita.
• –Pequenas fissuras anais produzem sangue vivo em pequena monta, restrito ao papel higiênico ou estrias nas fezes, sempre associadas a dor anal intensa à evacuação e sem mal-estar sistêmico.
• –Diverticulite aguda é um processo infeccioso/inflamatório peridiverticular (dor em FIE, febre) e não cursa com hematoquezia importante; quem sangra em grande volume é a diverticulose (doença diverticular sem inflamação).

Portanto, perdas maciças no trato gastrointestinal explicam diretamente a saída de sangue vermelho vivo em grande volume com mal-estar agudo.

Por que acontece

Quando a taxa de sangramento gastrointestinal é muito alta (acima de 1.000 mL de perda rápida), o sangue atua como potente catártico, acelerando o peristaltismo e sendo exteriorizado in natura antes de sofrer a ação digestiva e bacteriana que geraria melena, ao mesmo tempo em que reduz a volemia eficaz e produz sintomas de hipoperfusão aguda.

Conduta

A prioridade inicial é a ressuscitação hemodinâmica imediata: obtenção de dois acessos venosos periféricos calibrosos (14G ou 16G), infusão de cristaloides isotônicos e solicitação de tipagem sanguínea com prova cruzada, reservando concentrado de hemácias se houver instabilidade mantida ou hemoglobina < 7 g/dL (ou < 8 g/dL em coronariopatas), conforme a diretriz da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

Após a estabilização, a investigação diagnóstica inicial define o sítio: se houver instabilidade hemodinâmica, a endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser realizada precocemente para afastar sangramento alto maciço; confirmada a estabilidade e origem baixa, prossegue-se com colonoscopia nas primeiras 24 horas após preparo adequado.

Como isso cai nas provas

• –Hematoquezia por hemorragia digestiva alta: diferenciar pelo volume e instabilidade. Sangramento digestivo alto com sangue vivo no reto exige perda maciça (> 1.000 mL) com repercussão hemodinâmica (taquicardia, hipotensão, choque).
• –Diverticulose versus diverticulite: diverticulose causa sangramento indolor e volumoso; diverticulite causa dor em fossa ilíaca esquerda e febre, sem hemorragia importante.
• –Sangramento orificial (hemorroida/fissura) versus hemorragia colônica: sangramento orificial é em pequenas gotas ou estrias, indolor (hemorroida interna) ou com dor intensa ao evacuar (fissura), sem repercussão hemodinâmica.