O que decide a resposta

"Uma ultrassonografia pélvica revela massas ovarianas bilaterais" associada a "endoscopia que confirma a presença de um tumor gástrico" e CA 72.4 elevado fecha o diagnóstico de tumor de Krukenberg, que representa a metástase ovariana de uma neoplasia do trato gastrointestinal (predominantemente gástrica).

Raciocínio clínico

A presença de massas anexiais bilaterais sólidas em mulher jovem com neoplasia gástrica sincrônica é a apresentação característica do tumor de Krukenberg.

No diagnóstico diferencial:

• –O carcinoma epitelial primário de ovário costuma elevar primariamente o CA-125 e não apresenta lesão gástrica primária associada.
• –Cistos ovarianos funcionais são lesões císticas benignas, anecogênicas e transitórias, sem relação com neoplasia gástrica e sem elevação expressiva de CA 72.4.
• –Miomas uterinos são tumores benignos do miométrio (uterinos, não ovarianos) e não justificam massa gástrica nem elevação de marcador tumoral gastrointestinal.

Diante do tumor gástrico histologicamente confirmado e do acometimento ovariano secundário bilateral, trata-se de doença metastática à distância (estágio IV).

Por que acontece

As células neoplásicas gástricas (frequentemente adenocarcinomas do tipo difuso de Lauren, ricos em células em anel de sinete) disseminam-se pela via linfática retrógrada ou por esfoliação transcelômica peritoneal. Ao atingirem o estroma ovariano ricamente vascularizado, proliferam formando massas sólidas bilaterais com preservação grosseira do contorno do órgão.

Conduta

O estadiamento corresponde a estágio IV (câncer gástrico metastático). O tratamento padrão baseia-se em quimioterapia sistêmica paliativa (dupleto com fluoropirimidina e sal de platina, como FOLFOX ou CAPOX, associado a imunoterapia com anti-PD-1 ou terapia anti-HER2 a depender do perfil molecular, segundo as diretrizes da SBOC e NCCN).

A ressecção cirúrgica das massas ovarianas (ooforectomia paliativa) fica reservada para controle de sintomas refratários (dor intratável, compressão pélvica, sangramento) ou casos selecionados com doença oligometastática isolada responsiva ao tratamento sistêmico. Não se indica gastrectomia radical curativa com linfadenectomia D2 de entrada na presença de metástase peritoneal/ovariana franca.

Como isso cai nas provas

• –Câncer epitelial primário de ovário: o marcador principal é o CA-125 e a endoscopia digestiva é normal; no tumor de Krukenberg, há tumor primário gastrointestinal (geralmente gástrico) e o CA 72.4 ou CEA costumam predominar.
• –Outros sinais de metástase do câncer gástrico: Linfonodo de Virchow (supraclavicular esquerdo), Linfonodo de Irish (axilar anterior esquerdo), Nódulo da Irmã Maria José (implante umbilical) e Prateleira de Blumer (recidiva/implante em fundo de saco peritoneal palpável ao toque retal). O que separa o Krukenberg é o acometimento anexial ovariano bilateral.