O que decide a resposta

"Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), a antibioticoterapia empírica mais indicada é". A primeira escolha para o tratamento empírico da PBE comunitária é uma cefalosporina de 3ª geração intravenosa, sendo a cefotaxima (ou a ceftriaxona) o padrão clássico estabelecido.

Raciocínio clínico

A PBE ocorre pela translocação bacteriana de microrganismos entéricos para a circulação e colonização do líquido ascítico. Os agentes etiológicos mais frequentes são bacilos Gram-negativos entéricos (destaque para Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae), seguidos por cocos Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae).

A escolha do antimicrobiano empírico exige ampla cobertura contra enterobactérias, excelente penetração no líquido ascítico e baixo potencial nefrotóxico no paciente hepatopata. A cefotaxima (2 g IV a cada 8h) ou ceftriaxona (1 a 2 g IV a cada 24h) preenchem todos esses critérios.

Azitromicina não possui cobertura adequada para bacilos Gram-negativos entéricos; vancomicina é restrita a Gram-positivos e reservada para infecções nosocomiais ou falha terapêutica; amoxicilina isolada sofre inativação por betalactamases amplamente produzidas por enterobactérias.

Por que acontece

A translocação bacteriana intestinal sem barreira mecânica ou imunológica eficaz leva à bacteremia transitória e infecção da ascite, que tem baixa atividade opsonizante. As cefalosporinas de 3ª geração atingem concentrações bactericidas no líquido ascítico rapidamente, erradicando a infecção monomicrobiana típica da PBE.

Conduta

Tratamento com cefotaxima 2 g IV de 8/8h ou ceftriaxona 2 g IV 1x/dia, mantido por 5 dias, conforme as diretrizes da European Association for the Study of the Liver (EASL) e da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).

Associar albumina humana 20% nas doses de 1,5 g/kg no D1 e 1,0 g/kg no D3 para prevenção de síndrome hepatorrenal e redução de mortalidade quando houver creatinina > 1,0 mg/dL, ureia > 60 mg/dL ou bilirrubina total > 4,0 mg/dL.

Aminoglicosídeos não devem ser utilizados devido ao elevado risco de indução de lesão renal aguda e nefrotoxicidade no paciente cirrótico.

Como isso cai nas provas

• –Tratamento da PBE versus Profilaxia secundária de PBE: o tratamento agudo é feito com cefalosporina de 3ª geração IV por 5 dias; a profilaxia pós-PBE é mantida com norfloxacino 400 mg/dia VO (ou sulfametoxazol-trimetoprima) por tempo indeterminado até a resolução da ascite ou transplante.
• –PBE versus Peritonite Bacteriana Secundária (PBS): a PBE é monomicrobiana com resposta rápida a cefotaxima; a PBS é polimicrobiana, apresenta critérios de Runyon (pelo menos dois entre: proteína > 1 g/dL, glicose < 50 mg/dL, LDH > limite superior sérico) e exige imagem (TC de abdome) associada a esquema de amplo espectro (ex.: piperacilina-tazobactam) e avaliação cirúrgica.