Um homem de 75 anos de idade apresentou dificuldade de concentração e atenção, lentidão cognitiva e episódios de confusão que têm ocorrido de forma episódica nos últimos dois anos. Não houve relato de heteroagressividade. Ele tinha histórico de hipertensão e dislipidemia não controladas. A ressonância nuclear magnética (FLAIR) revelou lacunas subcorticais e hiperintensidades de substância branca periventriculares. A avaliação clínica descartou sinais de doença de Parkinson ou alucinações visuais. Com base nesse caso clínico hipotético, é correto afirmar que o diagnóstico provável e a abordagem inicial adequada de manejo são, respectivamente,
Demência de Corpos de Lewy exige alucinações visuais precoces e parkinsonismo, que foram explicitamente descartados no enunciado.
O manejo da demência vascular consiste primordialmente no tratamento agressivo dos fatores de risco cardiovascular para estabilizar o quadro e prevenir progressão isquêmica.
A doença de Alzheimer apresenta atrofia hipocampal predominante e perda de memória recente como queixa principal; inibidores de fosfodiesterase não fazem parte do tratamento.
A demência frontotemporal cursa com alterações de comportamento, desinibição ou afasia progressiva, sem relação direta com os achados de substância branca descritos.
"Demência senil" não é um diagnóstico médico preciso e a anticoagulação está contraindicada sem uma causa embólica (como FA), dado o risco elevado de hemorragia em pacientes idosos.
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Comentário
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Resumo direto
Idoso com declínio cognitivo flutuante associado a fatores de risco cardiovasculares e achados de microangiopatia na ressonância: trata-se de demência vascular. A conduta foca na redução de novos eventos isquêmicos.
Raciocínio clínico
O diagnóstico é guiado pela associação entre fatores de risco não controlados (HAS e dislipidemia) e os achados de imagem (lacunas subcorticais e hiperintensidades de substância branca). Diferente da Alzheimer, que tem início insidioso e progressivo, a demência vascular muitas vezes apresenta evolução em "degraus" ou episódios de piora, compatível com o relato de confusão episódica. A ausência de Parkinsonismo e alucinações visuais afasta o diagnóstico de Corpos de Lewy.
Conduta
O manejo baseia-se na modificação intensiva de fatores de risco cardiovascular (controle pressórico rigoroso e estatina) para evitar progressão por novos eventos isquêmicos. Não se utiliza inibidores da colinesterase como primeira linha, e a anticoagulação plena, sugerida em outras alternativas, não tem indicação na demência vascular sem fibrilação atrial ou outra fonte cardioembólica documentada.
O que decide a resposta
"Histórico de hipertensão e dislipidemia não controladas" associado a "ressonância... revelou lacunas subcorticais e hiperintensidades de substância branca". A alternativa B é a única que aborda a fisiopatologia da doença (vasculopatia). A alternativa E falha por sugerir anticoagulação indiscriminada, que aumenta o risco de sangramento sem benefício comprovado na demência vascular sem embolia.
Resumo final para memorização
- –Demência vascular: foco no controle de HAS, diabetes e dislipidemia.
- –Imagem clássica: leucoaraiose (hiperintensidades) e lacunas subcorticais.
- –Evolução em degraus ou episódica é sugestiva de etiologia vascular.
- –Não há papel para anticoagulação sem indicação de arritmia (ex: FA).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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