O que decide a resposta

"Hidroclorotiazida 25 mg uma vez por dia; losartana 50 mg duas vezes por dia; e anlodipina 2,5 mg uma vez por dia." A dose máxima da anlodipina é de 10 mg/dia, e o paciente está usando apenas 2,5 mg.

Antes de diagnosticar hipertensão resistente ou adicionar um quarto fármaco, a regra mandatória é otimizar as doses da terapia tripla até a dose máxima tolerada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente já faz uso de três classes fundamentais: diurético tiazídico (hidroclorotiazida 25 mg = dose plena), bloqueador do receptor de angiotensina (losartana 100 mg/dia total = dose plena) e bloqueador de canal de cálcio (anlodipina 2,5 mg = dose inicial/baixa). Mesmo com adesão confirmada, a PA segue em 155 × 95 mmHg.

O que fazer diante do descontrole pressórico? O passo lógico é titular a droga que ainda está em dose subótima: aumentar a anlodipina para até 10 mg/dia.

Por que não as outras opções?

A espironolactona seria o quarto fármaco de escolha, mas ela define o tratamento da hipertensão resistente — e só podemos chamar de resistente quando a PA segue descontrolada após o uso de três fármacos em doses plenas/máximas toleradas, sendo um deles tiazídico.

O duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina (associar enalapril à losartana) é formalmente contraindicado pelo risco de piora de função renal e hipercalemia. O atenolol não é primeira linha e oferece risco de broncoespasmo em nosso paciente asmático. A metildopa tem perfil desfavorável de efeitos colaterais centrais e fica restrita ao contexto gestacional.

Por que acontece

A anlodipina atua bloqueando os canais de cálcio do tipo L na musculatura lisa arteriolar, gerando vasodilatação e queda da resistência vascular periférica de forma dose-dependente. A dose de 2,5 mg produz bloqueio incompleto; a titulação para 5 mg a 10 mg amplia o relaxamento vascular e recupera o controle pressórico sem necessidade de introduzir uma nova classe farmacológica.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN), a meta pressórica é < 130/80 mmHg para todos os pacientes.

A conduta aqui é ajustar a anlodipina para 5 mg a 10 mg/dia, mantendo hidroclorotiazida 25 mg/dia e losartana 50 mg 2 vezes ao dia, com reavaliação clínica em 4 semanas.

O que NÃO fazer: não adicionar espironolactona precocemente (pseudorresistência por subdose); não combinar IECA + BRA sob nenhuma hipótese; e não prescrever betabloqueador não seletivo ou sem indicação cardiovascular específica em paciente com asma ativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação entre hipertensão não controlada e hipertensão arterial resistente (HAR).

• –Hipertensão Resistente vs. Hipertensão Não Otimizada: a espironolactona só entra após falha da dose máxima tolerada da combinação tripla (IECA/BRA + BCC + tiazídico). Se houver fármaco em subdose, o gabarito é titular a dose, não acrescentar droga.
• –Hipertensão com Asma/DPOC: as bancas colocam betabloqueadores nas alternativas para testar contraindicações relativas/absolutas em pneumopatas.
• –Duplo bloqueio (IECA + BRA): distrator clássico que sempre estará incorreto devido ao aumento de desfechos renais adversos comprovado em ensaios clínicos.