O que decide a resposta

"Após picada de abelha, apresentando dor abdominal intensa, vômitos repetidos. Ao exame: PA 75 x 45 mmHg; FC: 145 bpm; e sem urticária ou angioedema."

O paciente tem um quadro hiperagudo após exposição a um alérgeno conhecido com comprometimento de dois órgãos/sistemas (trato gastrointestinal e sistema cardiovascular, com hipotensão para a idade de 5 anos, cujo limite inferior de PAS é `70 + (2 × 5) = 80 mmHg`). A ausência de manifestações cutâneas não afasta o diagnóstico: o tratamento imediato e de primeira linha é a adrenalina intramuscular (1:1.000) na dose de 0,01 mg/kg na face anterolateral da coxa.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um choque anafilático. Os critérios diagnósticos internacionais de anafilaxia reconhecem que o envolvimento cutâneo pode estar ausente em até 10-20% dos casos graves, especialmente quando há colapso cardiovascular ou sintomas gastrointestinais intensos após picada de inseto.

A via intramuscular no músculo vasto lateral da coxa é a única recomendada para o primeiro atendimento, pois atinge pico plasmático rápido e níveis terapêuticos confiáveis.

A via subcutânea não deve ser usada pela vasoconstrição local que retarda a absorção. A via endovenosa em bolus não diluída é contraindicada pelo risco extremo de arritmias ventriculares malignas e crise hipertensiva. Por fim, o posicionamento em decúbito dorsal com elevação de membros inferiores previne a síndrome do ventrículo vazio (colapso de retorno venoso), sendo proibido colocar o paciente sentado ou em pé.

Por que acontece

A inoculação do veneno da abelha desencadeia degranulação maciça mediada por IgE de mastócitos e basófilos, liberando histamina, leucotrienos e PAF.

Esses mediadores promovem vasodilatação sistêmica grave, aumento abrupto da permeabilidade capilar com perda de volume para o terceiro espaço e espasmo da musculatura lisa intestinal, gerando dor em cólica, vômitos e choque distributivo.

Conduta

Diretriz de Anafilaxia da SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria) e da WAO (World Allergy Organization):

• –Adrenalina 1:1.000 (1 mg/mL) por via intramuscular, na dose de 0,01 mg/kg (dose máxima pediátrica de 0,3 mg), aplicada imediatamente na face anterolateral da coxa.
• –Repetir a dose a cada 5 a 15 minutos se a resposta clínica for insatisfatória.
• –Manter o paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados, monitorização contínua, oxigenoterapia sob máscara e acesso venoso calibroso para expansão com cristaloide isotônico (SF 0,9% 20 mL/kg em bolus rápido) se a hipotensão persistir.

O que NÃO fazer: nunca atrasar a adrenalina para administrar corticoide ou anti-histamínico (fármacos de segunda linha que não revertem choque nem broncoespasmo), nunca aplicar adrenalina subcutânea e nunca colocar o paciente hipotenso em posição sentada.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado na tomada de decisão imediata da anafilaxia atípica ou grave. As principais confusões são:

• –Choque séptico vs Choque anafilático: a sepse instala-se em horas a dias, acompanhada de febre e foco infeccioso evidente; a anafilaxia instala-se em minutos após exposição a alérgeno/veneno.
• –Adrenalina IM 1:1.000 vs Adrenalina EV 1:10.000: a solução 1:1.000 IM (0,01 mg/kg) é a escolha para anafilaxia; a solução 1:10.000 EV é reservada para parada cardiorrespiratória ou infusão contínua em choque refratário.
• –Síncope vasovagal vs Anafilaxia: a síncope cursa com bradicardia e recuperação rápida ao decúbito; o choque anafilático cursa com taquicardia reflexa, hipotensão persistente e envolvimento multissistêmico.