O que decide a resposta

"Dois dias depois (PO6) a paciente mantinha febre, apesar de ter apresentado hemograma, rotina de urina e ecografia pélvica sem alterações."

Febre persistente no pós-parto que não responde à antibioticoterapia inicial e não apresenta foco infeccioso evidente no exame físico nem na ecografia fecha o diagnóstico presuntivo de tromboflebite pélvica séptica, cuja conduta indispensável é a anticoagulação plena.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é puérpera de cesárea que evoluiu com febre e dor pélvica. O exame físico afasta infecção de ferida operatória (FO limpa) e endometrite típica (útero em involução fisiológica e loquiação normal). A investigação laboratorial e a ultrassonografia descartaram infecção urinária e abscessos ou coleções pélvicas.

O que mais poderia ser?

• –Endometrite puerperal: causaria dor à palpação uterina, subinvolução e loquiação fétida purulenta, respondendo em 48 a 72 horas ao esquema com clindamicina e gentamicina.
• –Abscesso de parede ou intra-abdominal: seria evidenciado na ecografia pélvica como coleção heterogênea.
• –Infecção do trato urinário: descartada pelo EAS e urocultura sem alterações.

Diante de febre pós-operatória refratária em puérpera com exames inocentes, a principal hipótese é o acometimento trombótico das veias pélvicas ou ovarianas (tromboflebite pélvica séptica). A resposta com defervescência térmica após introdução de anticoagulante funciona, inclusive, como critério diagnóstico retrospectivo.

Por que acontece

A associação entre hipercoagulabilidade gravídico-puerperal, estase venosa nos plexos pélvicos e lesão endotelial cirúrgica propicia a formação de trombos nas veias ovarianas e uterinas. O trombo inflamado sustenta a liberação contínua de pirógenos e citocinas na corrente sanguínea, perpetuando a febre mesmo sem coleções bacterianas macroscópicas.

Conduta

Início imediato de anticoagulação terapêutica com enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas por via subcutânea (ou heparina não fracionada endovenosa contínua), associada à cobertura com antibioticoterapia de amplo espectro.

A melhora da febre ocorre classicamente dentro de 48 a 72 horas após o início do anticoagulante.

O que NÃO fazer: utilizar agentes antifibrinolíticos (como ácido tranexâmico ou aminocaproico), pois agravam a propagação do trombo e o risco de embolização sistêmica.

Como isso cai nas provas

A tromboflebite pélvica séptica costuma ser abordada como um caso de febre puerperal refratária com propedêutica inicial "branca" (negativa), exigindo o reconhecimento da anticoagulação como medida terapêutica central.

Principais confusões:

• –Endometrite puerperal: o discriminador é o exame físico com útero amolecido, doloroso e loquiação purulenta/fétida, enquanto na tromboflebite o útero pode estar perfeitamente involuído e a loquiação normal.
• –Abscesso intracavitário: o discriminador é a identificação de coleção na ecografia ou tomografia computadorizada, exigindo drenagem além do antibiótico.