Uma puérpera imediata, com parto vaginal realizado há 30 minutos, apresentou perda sanguínea estimada em 900 ml, útero amolecido e elevado, além de sangramento em jorros. A placenta estava íntegra, sem lacerações importantes do canal de parto. Outros dados: PA de 90 × 60 mmHg; FC de 120 bpm; e pele fria. Com base nesse caso clínico hipotético, assinale a opção que apresenta a hipótese etiológica e a conduta inicial a ser tomada.
O enunciado afirma expressamente que não há lacerações importantes do canal de parto, descartando trauma.
O achado de útero amolecido (globo de segurança ausente) confirma a atonia uterina como causa da hemorragia e a massagem junto aos uterotônicos é a primeira linha de tratamento.
O enunciado descreve que a placenta estava íntegra, tornando a retenção placentária uma hipótese improvável e a curetagem um procedimento invasivo desnecessário neste momento.
A coagulopatia é uma consequência da perda sanguínea volumosa não controlada, não sendo a etiologia primária; a reposição plaquetária só é indicada em cenários de coagulopatia estabelecida e não como medida inicial isolada.
Na inversão uterina, o útero não é palpável no fundo uterino ou encontra-se deprimido (sinal de Klein/cúpula), além de ser uma emergência que exige reposicionamento, mas não é compatível com o achado de "útero elevado".
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
Resumo direto
Puérpera imediata com hemorragia pós-parto (HPP) hipotensa e taquicárdica, apresentando útero amolecido e elevado. Trata-se de atonia uterina, a causa mais comum de HPP.
Raciocínio clínico
A perda sanguínea volumosa (900 ml) associada a instabilidade hemodinâmica (PA 90x60, FC 120) define uma HPP grave. O exame físico (útero amolecido e elevado) é patognomônico de atonia uterina, pois o útero não se contraiu adequadamente para ocluir os vasos sangrantes no sítio placentário.
Conduta
Massagem uterina vigorosa (Manobra de Hamilton) associada à ocitocina (10-20 UI IM ou 10-40 UI em 500ml de soro em infusão contínua). A avaliação da placenta íntegra exclui retenção de restos ovulares. Não realizar tamponamento uterino antes da falha dos uterotônicos; não postergar a reposição volêmica cristalóide aquecido e a administração de uterotônicos, pois a demora aumenta o risco de coagulopatia por consumo.
O que decide a resposta
"Útero amolecido e elevado" é a chave. O útero, ao não contrair, permanece grande e com consistência pastosa, permitindo o "sangramento em jorros". A alternativa A é incorreta pois não há laceração no canal de parto; a C é incorreta porque a placenta foi confirmada como íntegra; a D é incorreta pois a coagulopatia é uma complicação secundária da HPP e não a etiologia primária; a E é incorreta pois a inversão uterina apresenta-se com ausência de útero ao toque abdominal e presença de massa palpável ou visualizada ao exame vaginal.
Resumo final para memorização
- –4Ts da HPP: Tônus (Atonia), Trauma (Laceração), Tecido (Retenção), Trombina (Coagulopatia).
- –Atonia = Útero amolecido/globo de segurança ausente.
- –Conduta: Massagem vigorosa + Ocitocina + Cristalóide.
- –HPP com sinais de choque: protocolo de transfusão maciça e reposição volêmica imediata.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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