Paciente masculino, 42 anos de idade, asmático grave, apresentou crise de asma refratária apesar de nebulização com β 2-agonista de alta dose, β2-agonista corticosteroides intravenosos e oxigenoterapia. Referiu histórico de insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção 35%. Estava taquipneico, com uso intenso de musculatura acessória, saturação 88% em oxigênio suplementar e apresentava hipercapnia progressiva na gasometria arterial. Equipe de emergência decidiu realizar intubação orotraqueal de sequência rápida devido à falha da terapia medicamentosa e ao risco iminente de fadiga respiratória. Com base nesse caso clínico hipotético e considerando sedação e indução para intubação, assinale a opção que apresenta maior potência broncodilatadora e perfil mais seguro para esse paciente.
O propofol é um potente depressor miocárdico e pode causar hipotensão severa em um paciente que já apresenta insuficiência cardíaca crônica (FE 35%).
O etomidato possui excelente perfil hemodinâmico, mas não apresenta o efeito broncodilatador direto necessário para o manejo da crise de asma grave.
A cetamina possui efeito broncodilatador por inibição da recaptação de catecolaminas e relaxamento da musculatura lisa brônquica, sendo a droga de escolha para o asmático grave com risco de broncoespasmo.
O midazolam é um benzodiazepínico que não oferece benefício broncodilatador e pode levar à instabilidade hemodinâmica, não sendo ideal para indução de sequência rápida em pacientes críticos.
A associação midazolam e fentanil não é protocolo de indução de sequência rápida; o fentanil, em doses de indução, pode causar hipotensão e depressão miocárdica sem ganho na broncodilatação.
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Comentário
Cirurgia › Anestesia › Anestesia Geral e Drogas Anestésicas
Resumo direto
Paciente asmático grave em falência respiratória iminente com disfunção ventricular: a escolha da droga de indução deve priorizar a broncodilatação e a estabilidade hemodinâmica.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta asma grave refratária e insuficiência cardíaca (FE 35%), tornando-o um paciente "difícil" pela necessidade de evitar broncoconstrição e hipotensão. A cetamina é a droga de escolha por possuir efeito broncodilatador direto (inibição da recaptação de catecolaminas e relaxamento da musculatura lisa brônquica), sendo superior às demais opções que possuem efeito neutro ou depressor sobre a via aérea ou o miocárdio.
Conduta
Indução com Cetamina (1-2 mg/kg IV) e bloqueio neuromuscular com Succinilcolina (1-1,5 mg/kg IV). A cetamina mantém o drive respiratório residual e minimiza o broncoespasmo. NÃO utilizar propofol como primeira escolha aqui, pois, embora tenha algum efeito broncodilatador, sua ação hipotensora é deletéria em paciente com IC grave (FE 35%). O etomidato é seguro para o coração, mas não oferece benefício broncodilatador adicional.
O que decide a resposta
"Asmático grave", "crise de asma refratária" e "insuficiência cardíaca crônica com fração de ejeção 35%". O paciente precisa de uma droga que não piore a asma (broncodilatação) e seja tolerada pelo miocárdio deprimido. A cetamina é a única droga de indução que combina potentes efeitos broncodilatadores com propriedades simpaticomiméticas, sendo a escolha racional frente ao broncoespasmo severo. A alternativa A falha pela instabilidade hemodinâmica do propofol na IC grave.
Resumo final para memorização
- –Asma grave em VNI ou IOT: Cetamina é a droga de escolha (broncodilatadora).
- –IC grave: Evitar propofol (depressor miocárdico).
- –Succinilcolina é a primeira linha no bloqueio neuromuscular de sequência rápida (curta duração).
- –Evitar agentes que liberam histamina em asmáticos (ex: atracúrio, embora o rocurônio seja hoje a escolha padrão pela menor liberação).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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