Um homem de 68 anos de idade, diabético, hipertenso e dislipidêmico dirigiu‑se à emergência do pronto‑socorro apresentando tosse, escarro produtivo, febre, confusão mental, hipotensão (PA 85/50 mmHg), taquipneia (FR de 26 irpm), oligúria e tempo de enchimento capilar de 4 segundos. O paciente negou internação recente ou intercorrências nos últimos meses Com base no caso clínico hipotético apresentado, assinale a opção que apresenta o tratamento empírico adequado.
Amoxicilina + clavulanato é esquema para PAC de moderado risco (enfermaria) em pacientes com comorbidades, sendo insuficiente para o manejo de choque séptico e falhando na cobertura de atípicos necessária em casos graves.
A combinação de ceftriaxone (betalactâmico) com azitromicina (macrolídeo) é o regime de escolha recomendado pelas diretrizes (ATS/IDSA) para PAC grave, garantindo cobertura otimizada contra os principais agentes, inclusive atípicos.
A vancomicina é reservada para suspeita de S. aureus resistente (MRSA) ou quando há evidências clínicas e epidemiológicas específicas (ex: pós-influenza ou infiltrados necrotizantes), não sendo a droga de primeira escolha para tratamento empírico de PAC grave sem esses indícios.
Piperacilina/tazobactam possui espectro antipseudomonas, reservado para pacientes com fatores de risco para P. aeruginosa (ex: bronquiectasias, uso recente de antibióticos ou internações), o que não é o caso descrito.
A adição de vancomicina ao esquema de amplo espectro é desnecessária e excessiva neste momento, visto que não há no enunciado elementos que apontem para infecção por MRSA (como história de infecção prévia por este germe ou quadros necrotizantes).
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
Resumo direto
Paciente com pneumonia comunitária grave, cursando com choque séptico (hipotensão, oligúria, taquipneia e alteração do nível de consciência). Requer internação em UTI e antibioticoterapia empírica com cobertura para patógenos típicos e atípicos.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta critérios de gravidade (hipotensão e disfunção orgânica) compatíveis com sepse de foco pulmonar. A abordagem da PAC (Pneumonia Adquirida na Comunidade) grave exige cobertura ampla, incluindo Streptococcus pneumoniae e Legionella spp. O uso de betalactâmico associado a um macrolídeo é o padrão para cobertura de patógenos típicos e atípicos, garantindo a sobrevida no ambiente de terapia intensiva.
Conduta
Internação em UTI e antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone (2g IV, 1x ao dia) associado à Azitromicina (500mg IV, 1x ao dia) ou Levofloxacino (750mg IV, 1x ao dia). Não realizar monoterapia com betalactâmicos, pois falha na cobertura de atípicos. Não retardar a primeira dose do antibiótico, pois o atraso aumenta a mortalidade no choque séptico.
O que decide a resposta
"Hipotensão (PA 85/50 mmHg), taquipneia (FR de 26 irpm), oligúria e tempo de enchimento capilar de 4 segundos" — estes achados definem a gravidade e a necessidade de cobertura para patógenos atípicos associada ao betalactâmico, conforme diretrizes de manejo da PAC grave. A alternativa B é a única que contempla essa combinação clássica.
Resumo final para memorização
- –PAC grave (UTI): Betalactâmico (ex: Ceftriaxone) + Macrolídeo (ex: Azitromicina) ou Fluoroquinolona respiratória.
- –Hipotensão/Oligúria/Confusão: Critérios de gravidade que definem a necessidade de antibioticoterapia endovenosa e internação em UTI.
- –Foco: Cobertura de S. pneumoniae e atípicos (Legionella).
- –Não utilizar monoterapia com amoxicilina/clavulanato ou apenas vancomicina em PAC sem suspeita confirmada de MRSA.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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