Um homem de 38 anos de idade, com sinusite crônica e sem mais patologias, chegou ao departamento de emergência com quadro de febre alta (39,5 °C), sudorese intensa, agitação psicomotora, vômitos recorrentes e dor abdominal há 24 horas. No exame, apresentou taquicardia (132 bpm), pressão arterial 110/60 mmHg, confusão mental e tremores finos nas mãos. Estava com boa perfusão periférica. O ECG mostrou fibrilação atrial de alta resposta ventricular. O exame físico resultou em contexto sem lesões cutâneas, sem sopros ou outras alterações dignas de nota. Não havia outros sinais de infecção evidente, de uso de drogas e medicamentos, de episódio prévio semelhante ou de história de abstinência alcoólica. Familiares relataram que, há algumas semanas, o paciente foi submetido a uma cirurgia com otorrinolaringologista, após a visualização de uma anormalidade na TC de face. A equipe da emergência iniciou medidas para a estabilização do quadro, com aplicação de antibiótico empírico e a solicitação de hemoculturas. Com base nesse caso clínico hipotético, assinale a opção que apresenta a principal hipótese diagnóstica e a conduta adequada na emergência.
Tratar a FA isoladamente sem corrigir a causa desencadeante (tempestade tireoidiana) é ineficaz e perigoso, pois o estado hiperadrenérgico persistirá.
Embora apresente agitação e tremores, a síndrome serotoninérgica tipicamente cursa com hiperreflexia e mioclonias, e o paciente não teria a história de anormalidade tireoidiana (TC de face/cirurgia) como gatilho provável.
Embora o feocromocitoma cause crise adrenérgica, a febre alta e a história cirúrgica de ORL (sugerindo possível bócio ou distúrbio da tireoide) apontam muito mais fortemente para a crise tireotóxica.
A sepse é um diagnóstico de exclusão; a ausência de focos infecciosos claros e a presença de achados neuropsiquiátricos e cardíacos desproporcionais sugerem endocrinopatia.
O diagnóstico é crise tireotóxica (Burch-Wartofsky alto), e a conduta descrita contempla o tratamento multimodal necessário para reduzir a síntese, a liberação e os efeitos periféricos dos hormônios tireoidianos.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipertireoidismo e Tireotoxicose
Resumo direto
Paciente com febre alta, taquicardia, FA de alta resposta e sintomas neuropsiquiátricos (agitação/confusão) após manipulação cirúrgica recente de vias aéreas: quadro clínico clássico de crise tireotóxica. A cirurgia prévia em região de cabeça/pescoço pode ter funcionado como gatilho em um paciente com bócio (anormalidade em TC) não diagnosticado previamente.
Raciocínio clínico
A crise tireotóxica é um estado de descompensação hormonal grave. O diagnóstico é clínico (Escore de Burch-Wartofsky). O paciente apresenta os pilares: disfunção termorreguladora (febre 39,5°C), disfunção cardiovascular (FA, taquicardia 132 bpm) e alteração do SNC (agitação/confusão). A ausência de sinais focais de infecção ou de história de drogadição afasta causas infecciosas primárias ou abstinência.
Conduta
Estabilização hemodinâmica e bloqueio da produção e ação hormonal:
- –Beta-bloqueador (Propranolol 60-80 mg VO/4-6h ou Esmolol IV se instável) para controle adrenérgico.
- –Antitireoidiano (Tionamidas: Metimazol 20-30 mg ou Propiltiouracil 200-400 mg VO).
- –Corticoide (Hidrocortisona 100 mg IV 8/8h) para bloquear a conversão periférica de T4 em T3 e tratar insuficiência adrenal relativa.
- –Solução de iodo (Lugol) apenas após o início da tionamida (para evitar efeito Wolff-Chaikoff paradoxal).
- –NÃO usar aspirina (desloca o T4 das proteínas de transporte, piorando o quadro).
O que decide a resposta
"Febre alta (39,5 °C), sudorese intensa, agitação psicomotora... taquicardia (132 bpm)... fibrilação atrial... anormalidade na TC de face [semanas antes]" — A tríade de hipermetabolismo, alteração de SNC e disfunção cardiovascular pós-procedimento cirúrgico sela o diagnóstico. A alternativa A falha pois focar apenas no ritmo cardíaco ignora a causa sistêmica subjacente que coloca o paciente em risco de morte imediata.
Resumo final para memorização
- –Crise tireotóxica: Febre + Taquicardia/FA + Alteração SNC + Insuficiência cardíaca/GI.
- –Gatilhos: Cirurgia, infecção, contraste iodado, suspensão de medicação.
- –O tratamento é 5B: Beta-bloqueador (Propranolol), Bloqueio da síntese (Tionamidas), Bloqueio da liberação (Iodo), Bloqueio da conversão periférica (Corticoide), e Busca da causa base.
- –Nunca usar AAS (aumenta T4 livre).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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