Uma mulher de 69 anos de idade retornou à unidade básica de saúde para avaliação de exames laboratoriais. Ela era acometida por hipertensão e diabetes. Utiliza glicazida 60 mg - sendo dois comprimidos de manhã -, metformina 850 mg três vezes por dia e dapaglifozina 10 mg por dia. Relatou polidipsia e poliúria. Há oito meses, o exame dela de hemoglobina glicada (HbA1c) era de 10,5% e na consulta atual, o valor mais recente da HbA1c era de 11,5%. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta terapêutica indicada.
A insulina regular é de ação rápida/curta (prandial) e não serve para controle basal noturno de 24 horas; além disso, a metformina deve ser mantida e o tempo de retorno de 30 dias é excessivamente longo para início de insulinoterapia.
Iniciar diretamente com 0,5 UI/kg/dia dividida em duas tomadas de NPH é uma dose excessiva para o início ambulatorial, gerando alto risco de hipoglicemia grave; além disso, a metformina não deve ser suspensa.
Prescrever insulina regular isolada em 4 tomadas diárias é inadequado para o manejo ambulatorial crônico do DM2 (falta componente basal) e suspender a metformina piora a resistência insulínica periférica.
O início seguro e padrão-ouro de insulinização ambulatorial no DM2 é a adição de insulina basal (NPH 10 UI ao deitar), suspendendo a sulfonilureia (glicazida) para evitar hipoglicemia, mantendo a metformina e reavaliando precocemente em 7 dias com mapa glicêmico de jejum.
A paciente já está em dose plena de glicazida MR (120 mg/dia); trocar uma sulfonilureia por outra da mesma classe (glibenclamida) não trata a falência de célula beta e aumenta drasticamente o risco de hipoglicemias prolongadas em idosos.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Relatou polidipsia e poliúria [...] valor mais recente da HbA1c era de 11,5%" em uso de terapia tripla otimizada (metformina, sulfonilureia e iSGLT2). A falha da terapia tripla oral somada a sintomas francos de descompensação e HbA1c > 10% impõe a insulinização basal (NPH 10 UI à noite), com suspensão do secretagogo (glicazida) para prevenir hipoglicemia e manutenção da metformina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente já está em dose máxima tolerada de três classes orais distintas (metformina, glicazida e dapagliflozina) e mantém piora metabólica progressiva (HbA1c subiu de 10,5% para 11,5%), associada a sintomas osmóticos (poliúria e polidipsia).
Diante de falência de célula beta e descompensação sintomática, a introdução de insulina é mandatória. A estratégia padrão para início ambulatorial na atenção primária é o acréscimo de insulina basal à noite (esquema Bedtime: 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg).
Ao introduzir a insulina basal, suspendemos a glicazida (sulfonilureia) para evitar hipoglicemias graves, mantemos a metformina (que melhora a sensibilidade hepática à insulina e reduz a dose necessária de NPH) e programamos retorno precoce (7 dias) com monitoramento da glicemia de jejum para titular a dose da insulina.
Por que acontece
A hiperglicemia acentuada e sustentada (glicotoxicidade) bloqueia a secreção residual de insulina pelas células beta pancreáticas, tornando os secretagogos orais ineficazes. O aporte de insulina exógena basal suprime a gliconeogênese hepática noturna, normaliza a glicemia de jejum e reverte a glicotoxicidade.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) e da ADA:
- –Iniciar insulina NPH 10 UI ao deitar (ou 0,1–0,2 UI/kg/dia) via subcutânea.
- –Suspender a sulfonilureia (glicazida) para mitigar o risco de hipoglicemia.
- –Manter a metformina e o inibidor de SGLT2 (dapagliflozina).
- –Orientar automonitorização da glicemia capilar em jejum e titular a NPH a cada 3 a 7 dias (aumentando 2 UI se a glicemia de jejum estiver acima da meta de 80–130 mg/dL).
O que NÃO fazer: prescrever insulina prandial/regular isolada à noite (não cobre o período basal de 24h) ou iniciar esquemas complexos de múltiplas doses com doses plenas (0,5 UI/kg/dia) de saída na UBS em paciente estável, pelo alto risco de hipoglicemia.
Como isso cai nas provas
A insulinização no diabetes mellitus tipo 2 costuma ser cobrada como tomada de decisão de conduta frente à falha de antidiabéticos orais. As principais confusões são:
- –Esquema basal (bedtime) vs. Esquema basal-bolus pleno: o discriminador é a etapa do tratamento. Na falha oral inicial sem acidose/cetose aguda, inicia-se apenas insulina basal (10 UI ou 0,1–0,2 UI/kg); o esquema pleno com prandial fica reservado para quando a basal atinge a meta de jejum mas a HbA1c segue fora do alvo.
- –Manutenção vs. Suspensão de fármacos: o discriminador é a classe farmacológica. A metformina é mantida; as sulfonilureias são suspensas (ou reduzidas) ao iniciar a insulina para evitar hipoglicemia.
Para memorizar
- –HbA1c > 9–10% com sintomas de catabolismo (perda de peso, poliúria) = indicar insulina
- –Passo inicial na UBS: insulina basal (NPH 10 UI ao deitar)
- –Regra prática: suspender a sulfonilureia e manter a metformina
- –Meta: titular a dose pela glicemia de jejum (alvo 80–130 mg/dL), reavaliando em intervalos curtos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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