O que decide a resposta

"Hidroclorotiazida 25 mg uma vez por dia; losartana 50 mg duas vezes por dia; e anlodipina 10 mg por dia", associado a "pressão arterial aferida foi de 165 x 95 mmHg" com adesão confirmada.

A tríade de primeira linha em doses otimizadas (Tiazídico + BRA + BCC) sem atingir a meta pressórica define Hipertensão Arterial Resistente (HAR), cuja 4ª droga de escolha é a espironolactona.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta hipertensão não controlada em uso de três classes anti-hipertensivas em doses plenas (diurético tiazídico, bloqueador do receptor de angiotensina e bloqueador de canal de cálcio). Como o enunciado garantiu adesão ao tratamento e boa técnica de aferição domiciliar, excluímos a pseudorresistência (má adesão e efeito do avental branco). Trata-se, portanto, de hipertensão resistente verdadeira.

A conduta padrão para o quarto fármaco no paciente com função renal preservada e potássio normal é o bloqueio mineralocorticoide com espironolactona.

As outras alternativas trazem condutas erradas ou contraindicadas: associar IECA (captopril) a um BRA (losartana) é formalmente contraindicado pelo risco de piora renal e hipercalemia; o propranolol é um betabloqueador não cardiosseletivo contraindicado pelo histórico de asma; a furosemida é restrita a pacientes com TFG < 30 mL/min; e a metildopa é reservada ao contexto gestacional.

Por que acontece

Na hipertensão resistente, há um estado frequente de hiperaldosteronismo relativo com retenção subclínica de volume e aumento da rigidez arterial. A espironolactona bloqueia os receptores mineralocorticoides nos túbulos coletores renais, promovendo natriurese e redução da volemia efetiva.

Conduta

Adicionar espironolactona 25 mg/dia por via oral (podendo titular de 12,5 a 50 mg/dia), com monitorização periódica de creatinina e potássio sérico, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN).

O que NÃO fazer: nunca realizar duplo bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA + BRA), pois não reduz eventos cardiovasculares e eleva expressivamente as taxas de lesão renal aguda e hipercalemia grave. Também não prescrever betabloqueadores não seletivos (como o propranolol) para pacientes com hiper-reatividade brônquica/asma ativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece predominantemente como pergunta direta de conduta farmacológica após a caracterização da hipertensão resistente. As bancas costumam testar as seguintes distinções:

• –Hipertensão Resistente vs. Hipertensão Refratária: a HAR é a PA descontrolada com 3 classes (sendo uma diurético) e exige a espironolactona como 4º fármaco; a refratária é a PA descontrolada mesmo com ≥ 5 fármacos de classes diferentes (incluindo tiazídico e espironolactona).
• –Diurético Tiazídico vs. Diurético de Alça (furosemida): a furosemida só substitui o tiazídico no manejo da HAS se a TFG < 30 mL/min ou na vigência de insuficiência cardíaca descompensada.
• –Betabloqueador na HAR: entra como opção posterior (5ª linha) ou se houver indicação formal (ex.: coronariopatia, ICFER); em asmáticos, se necessário, deve-se preferir betabloqueador cardiosseletivo (ex.: bisoprolol, nebivolol), nunca não seletivo.