O que decide a resposta

"Em caso de fibrilação ventricular, deve-se realizar o choque com a carga inicial de 2 joules por kg e, em seguida, realizar a RCP por 2 minutos, antes de se checar o ritmo." No manejo da parada cardiorrespiratória (PCR) pediátrica em ritmo chocável (FV/TV sem pulso), a primeira dose de desfibrilação é de 2 J/kg, devendo-se retomar a RCP imediata por 2 minutos logo após a entrega do choque, sem perder tempo checando ritmo ou pulso.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 3 anos (12 kg) intubada que evoluiu para PCR. A conduta imediata depende da identificação do ritmo no monitor: se for chocável (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso) ou não chocável (assistolia ou atividade elétrica sem pulso).

Se o ritmo for assistolia ou AESP, a conduta é compressão de alta qualidade, obtenção de via intraóssea/venosa e epinefrina 0,01 mg/kg o mais rápido possível — choque é terminantemente contraindicado.

Se o ritmo for FV ou TVSP, aplica-se o primeiro choque com 2 J/kg (24 J no nosso paciente) e retorna-se imediatamente às compressões. A checagem de ritmo só ocorre após 2 minutos de ciclo, evitando interrupções prejudiciais no fluxo coronariano e cerebral.

Por que acontece

O choque despolariza simultaneamente a massa miocárdica para permitir o retorno de um marcapasso fisiológico, mas o coração pós-choque fica atordoado e sem débito eficaz imediato. Checar ritmo ou pulso logo após o disparo atrasa o fluxo sanguíneo; por isso, a perfusão coronariana precisa ser sustentada ativamente pelas compressões nos 2 minutos subsequentes.

Conduta

Conforme as diretrizes do PALS / AHA:

• –Ritmo chocável (FV/TVSP): 1º choque com 2 J/kg, seguido imediatamente por 2 minutos de RCP. Se persistir, 2º choque com 4 J/kg + epinefrina 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg da solução 1:10.000). Se refratário, 3º choque com ≥ 4 J/kg (máx. 10 J/kg) + amiodarona 5 mg/kg (ou lidocaína 1 mg/kg).
• –Ritmo não chocável (Assistolia/AESP): RCP de alta qualidade e epinefrina precoce a cada 3 a 5 minutos.
• –Com via aérea avançada: compressões contínuas (100–120/min) e 1 ventilação a cada 2 a 3 segundos (20–30 ventilações/min), sem pausas nas compressões.

O que NÃO fazer: nunca hiperventilar (aumenta a pressão intratorácica e reduz o retorno venoso) e nunca pausar para checar ritmo imediatamente após o choque.

Como isso cai nas provas

Questões de PCR pediátrica costumam cobrar diretamente as doses de desfibrilação e a diferenciação entre ritmos chocáveis e não chocáveis. As confusões clássicas são:

• –Choque na assistolia/AESP: o discriminador é que ritmos não chocáveis recebem epinefrina imediata, nunca desfibrilação.
• –Cargas de choque pediátrico: a 1ª carga é de 2 J/kg, enquanto as subsequentes sobem para 4 J/kg (até o teto de 10 J/kg ou dose máxima de adulto).
• –Relação compressão-ventilação: a relação 15:2 (com 2 socorristas) só vale para via aérea não avançada; após intubação, as compressões tornam-se contínuas.