Uma mulher de 20 anos de idade compareceu a um atendimento em posto de saúde por não ter apresentado menarca. Relatou estar sentindo dor abdominal mensal, já tendo procurado o pronto-socorro para analgesia. Ela negou sexarca e outras queixas. Alegou não apresentar comorbidades e, também, não utilizar medicações. Ao exame físico, constatou-se o seguinte: PA 120 × 80 mmHg; IMC 22,5 kg/m2; Tanner M5P5; e Ferriman-Gallwey 6. Além disso, trouxe exames laboratoriais que apresentaram os dados a seguir. FSH 6,0; LH 4,2; prolactina 12; TSH 3,4; T4L 1,12; BHCG negativo; e ultrassonografia de pelve com útero e ovários de forma e tamanho habituais para idade. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico a ser indicado.
As disgenesias gonadais apresentam FSH elevado (hipogonadismo hipergonadotrófico) e ausência de caracteres sexuais secundários, o que não condiz com o Tanner M5 desta paciente.
A síndrome de Morris (insensibilidade aos androgênios) cursa com amenorreia primária, mas ausência de útero e, geralmente, pelos pubianos escassos ou ausentes, além de não apresentar dor cíclica, pois não há útero para sangrar.
A síndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura 46,XY) cursa com hipogonadismo hipergonadotrófico (FSH alto) e ausência de desenvolvimento puberal, o que contraria o exame físico da paciente.
A SOP cursa com irregularidade menstrual (oligomenorreia) ou amenorreia, mas não explica a dor cíclica mensal nem a ausência de menarca em uma paciente com útero/ovários de aspecto normal na imagem.
A presença de dor cíclica (hematocolpo) em paciente com desenvolvimento puberal completo e útero presente indica obstrução mecânica baixa, sendo o hímen imperfurado a causa mais comum de obstrução do trato genital.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Amenorreias e Síndrome dos Ovários Policísticos › Amenorreia Primária
Resumo direto
Paciente de 20 anos com amenorreia primária e dor cíclica mensal: trata-se de um quadro de obstrução do trato genital inferior, classicamente um hímen imperfurado.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta caracteres sexuais secundários normais (Tanner M5P5), o que descarta causas de hipogonadismo (disgenesias) ou insensibilidade androgênica (síndrome de Morris). A dor abdominal mensal indica que a função ovariana e uterina está preservada, com produção de sangramento que não tem como ser exteriorizado, caracterizando um hematocolpo ou hematométrio. Exames normais descartam causa sistêmica, endócrina ou anatômica uterina.
Conduta
Himenotomia em cruz (ou excisão da membrana himenal). O tratamento é eminentemente cirúrgico para liberar o fluxo sanguíneo. Não realizar apenas analgésicos; a persistência da obstrução causa endometriose pélvica por refluxo de sangue pelas tubas.
O que decide a resposta
"não ter apresentado menarca" associado a "sentindo dor abdominal mensal" é o padrão ouro de obstrução do canal vaginal. Em presença de útero e ovários normais à ultrassonografia, a causa é obrigatoriamente distal. A alternativa correta é a única que justifica a obstrução mecânica cíclica.
Resumo final para memorização
- –Amenorreia primária + caracteres sexuais presentes + dor cíclica = procurar obstrução do trato genital (Hímen imperfurado, septo vaginal transverso).
- –O exame físico deve focar na inspeção da genitália externa (presença de massa azulada na fenda vulvar).
- –BHCG negativo e FSH/LH normais excluem gestação e falência ovariana.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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