Uma mulher de 70 anos de idade, acometida por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em tratamento continuo com broncodilatador de longa duração, chegou ao pronto atendimento com quadro de dispneia progressiva, tosse produtiva com expectoração purulenta e aumento da frequência respiratória. A gasometria arterial revela pH de 7,28, pCO2 de 58 mmHg, HCO3- de 26 mEq/L e pO2 de 50 mmHg em ar ambiente. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico acidobásico, indicado e a conduta recomendada.
A VNI é a conduta de escolha inicial; a intubação orotraqueal (invasiva) é reservada para falha da VNI, coma ou instabilidade hemodinâmica.
O paciente está em acidose (pH 7,28), logo não se trata de um quadro crônico compensado, mas de uma descompensação aguda que exige suporte ventilatório.
O diagnóstico é de acidose respiratória aguda sobreposta à crônica (pela DPOC de base) e a conduta de escolha para evitar IOT é a VNI associada ao tratamento medicamentoso (antibiótico para infecção bacteriana sugerida pela purulência).
O valor de pCO2 de 58 mmHg não condiz com alcalose respiratória; o uso de bicarbonato é contraindicado, pois agrava a hipercapnia ao reagir com o ácido e gerar mais CO2.
O distúrbio é acidose respiratória (pCO2 alta), e não metabólica. O manejo deve focar em ventilação (VNI) e não apenas no ajuste de broncodilatadores.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumointensivismo › Insuficiência Respiratória Aguda
Resumo direto
Exacerbação de DPOC com insuficiência respiratória hipercápnica aguda sobreposta a distúrbio crônico. O manejo exige suporte ventilatório não invasivo (VNI) e tratamento medicamentoso (broncodilatadores, corticoide e antibiótico).
Raciocínio clínico
O paciente apresenta acidose respiratória (pH < 7,35 e pCO2 > 45 mmHg). Para diferenciar se é aguda ou crônica, usamos a fórmula de Henderson-Hasselbalch simplificada: para cada aumento de 10 mmHg na pCO2, o bicarbonato sobe 1 mEq/L na fase aguda e 3,5-4 mEq/L na crônica. Com pCO2 de 58 (aumento de 18 mmHg sobre o basal de 40), o esperado para crônico seria HCO3 em torno de 27-28 mEq/L. Como o paciente está com 26, ele possui uma falência ventilatória aguda sobreposta ao estado basal, caracterizando agudização.
Conduta
VNI é o padrão-ouro em exacerbações de DPOC com acidose respiratória (pH < 7,35) para reduzir a fadiga muscular e a necessidade de intubação. Antibioticoterapia está indicada pela presença de aumento de secreção purulenta (critério de Anthonisen I). Dose: Prednisona 40mg/dia por 5 dias e antibioticoterapia (ex: Azitromicina ou Amoxicilina/Clavulanato) por 5-7 dias. Não intubar precocemente sem tentativa de VNI, a menos que haja instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência ou falha da VNI.
O que decide a resposta
"pH de 7,28, pCO2 de 58 mmHg, HCO3- de 26 mEq/L" em paciente com "DPOC" e "expectoração purulenta". O pH baixo com pCO2 elevada define a acidose respiratória; o HCO3 próximo ao normal indica que o componente crônico não está totalmente compensado, tratando-se de um evento agudo.
Resumo final para memorização
- –VNI: primeira linha em DPOC com acidose (pH < 7,35).
- –Critérios de Anthonisen: aumento de dispneia, volume e purulência (se 2 ou 3 critérios, antibiótico).
- –Distúrbio misto: acidose respiratória aguda (queda do pH) sobreposta à crônica (bicarbonato basal elevado).
- –Corticoide sistêmico: reduz tempo de internação e taxa de falha terapêutica.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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